《上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识(2024版)》解读

定义与发病机制

• 定义：上尿路感染性结石是由产脲酶病原微生物感染引起的上尿路结石1。
• 发病机制：产脲酶病原微生物通常来自肠道，由下尿路感染迁延至上尿路，通过定植、产生脲酶引发一系列反应产生感染性结石。其主要成分包括六水磷酸铵镁（鸟粪石）、碳酸磷灰石和尿酸铵。临床上多为感染性结石与代谢性成分如磷酸钙、草酸钙等成分的混合结石4。

临床表现4

• 上尿路感染性结石临床表现不典型，约 70% 的患者会出现侧腹或腹部疼痛，26% 的患者出现发热，18% 的患者出现肉眼血尿，8% 的患者无症状，约 1% 的患者以脓毒症就诊，其余患者存在复发性尿路感染。

诊断4

• 实验室检查：尿液分析可发现感染证据，如白细胞计数升高、白细胞酯酶、亚硝酸盐阳性，可能显示碱性尿（pH＞7.0），典型的可见棺材盖状磷酸铵镁晶体。尿培养可发现产脲酶的病原菌。血常规及生化检查有助于了解感染及肾功能情况。术中肾盂尿和术后结石培养可辅助后续治疗。
• 影像学检查：B 超用于术前筛查和术后随访。尿路 X 线平片特点为低透射性，体积通常较大或为鹿角状结石。肾感染性结石与其他类型结石 CT 值重叠范围较大，诊断特异性不足，双源 CT 预测感染性结石的准确率为 50%。怀疑肾功能受损时应行肾图检查。
• 结石分析：上尿路感染性结石确诊依靠结石成分分析。

治疗

• 手术治疗4：外科治疗的目的是尽可能完全清除结石。结石直径＜2cm 首选体外冲击波碎石术（SWL）和输尿管镜碎石术（URS）；结石直径＞2cm 首选经皮肾镜碎石术（PCNL），若患者无法耐受手术可选择 SWL，若选择 URS 则需注意并发症几率增加。极少数情况下，解剖异常无法进行 PCNL 者可考虑腹腔镜取石术。新型头端可弯曲负压吸引鞘、智能测压与控压设备、超细一次性输尿管软镜、新型的激光碎石设备等技术的应用，提高了输尿管软镜碎石的即刻清石率和手术安全性。
• 非手术治疗3：包括饮食疗法，减少能增加尿磷和镁离子水平的食物和维生素补充剂；酸化尿液，使尿液 pH 值保持在 6.2 以下，常用药物有氯化铵、硫酸铵甲硫氨酸、抗坏血酸等；脲酶抑制剂治疗，如醋羟胺酸，可抑制脲酶活性阻止结石形成；抗菌药物治疗，患者在外科干预前、中、后均应进行抗菌药物治疗，术前抗菌治疗可减少细菌负荷、降低脓毒症风险，术后长期口服抗菌药物以消除病原菌、减少复发；经皮溶石治疗可作为内镜碎石手术的辅助治疗方法。对于术后有残留结石碎片者，建议适当放宽二次手术取石指征，同时行尿液酸化及脲酶抑制剂治疗。

随访和预防3

• 随访：近期随访为治疗结束后 1 周、1 个月、3 个月，此后改为每 3 个月随访 1 次，维持 1 年。远期随访为治疗结束 1 年后每 6 个月进行门诊随访，可根据患者病情随时调整随访计划。
• 预防：合理量化液体摄入，肾功能正常者建议每日液体摄入量以将每天尿量保持在 2000ml 以上为宜；科学选择液体摄入，避免饮用碱性饮料，宜饮用青梅果汁、蔓越莓汁等酸性饮料；维持健康膳食结构，注意膳食平衡，适当增加水果、蔬菜的摄入，推荐合理的低糖高纤维饮食；积极治疗相关疾病。