作者：admin发布时间：2012-11-01 19:44浏览：
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胆固醇代谢的中间产物和终产物的增减都会对临床表现产生影响，除ACTH刺激下的肾上腺增生外，各型CAH的表现还具有自身的特点，主要表现的症状有失盐症群、雄激素过多症群（女性男性化和男性性早熟）、高血压伴有低血钾、男性女性化等。
1. 21-OHD患者由于21羟化酶缺乏或活性降低，孕酮和17羟孕酮不能转化为脱氧皮质酮（DOC）和11-取样皮质醇（见图1），皮质醇合成减少， ACTH反馈性增加，刺激肾上腺束状带增生，孕酮和17羟孕酮等中间代谢产物增加，部分进入雄激素合成途径导致雄激素增加，严重者也可有盐皮质激素不足，引起失盐症群。本症根据表现可分为单纯男性化型、失盐型和非经典型（见后）。主要表现为不同程度的肾上腺皮质功能减退症状、性分化发育异常。由于疾病谱很广，出现症状的年龄和程度很不相同。严重者（经典型）在出生时即可发现女性男性化/失盐症群，如女性外生殖器的男性化（女性假两性畸形）以及厌食，恶心，呕吐，低血糖、低血钠、高血钾、代谢性酸中毒。新生儿出现假两性畸形、失盐症群以及低血压，应主要考虑21-OHD缺陷症。较轻的患者仅表现不同程度雄激素增高症群，即女性男性化，男性性早熟。随着年龄的增长，雄激素过多症状和体征逐渐明显而较易被诊断。生长发育期女性患者可有阴、腋毛早现、痤疮、生长轻度加速、阴蒂轻度肥大；男性患儿可出现生长加速，假性性早熟（肌肉发达，骨龄提前，阴茎增大，但睾丸很小）；青春期或成年期女性患者可有多毛症、痤疮、月经紊乱和不育等。少数患者无任何高雄激素血症表现，仅因家系调查或体检偶然发现（隐匿性非经典型）。此外，ACTH增高，有不同程度色素沉着，类似艾迪生病表现，全身皮肤黑，皮肤皱摺处，如手指关节伸面，腋窝，腹股沟，乳晕周围尤为明显。实验室检查血浆17-OHP增高；尿17-KS或17-OHP增高也有助于诊断。非经典21-OHD患者可仅表现睾酮轻度升高，ACTH的升高和皮质醇降低均不明显，血清17-OHP也多在正常范围。清晨测定17-OHP常有所升高，可以用于筛查；快速ACTH兴奋实验在临床上诊断非经典型21-OHD有重要意义。
2. 11β-羟化酶缺陷患者DOC和11-去氧皮质醇进一步合成ALD和皮质醇的途径被阻断，皮质醇醛固酮合成减少，ACTH增加，阻断部位的前体物质DOC、11-去氧皮质醇等增加，部分进入性激素合成途径。患者雄激素合成增强引起不同程度的雄性化表现；具有盐皮质激素作用的DOC堆积导致高血压和/或低血钾，同时肾素活性（PRA）受到抑制。11β-OHD典型表现为高血压（少数伴有低血钾）和女性男性化，可分为重型和迟发型。因酶缺陷的严重程度不同，患者可以有正常血压到严重高血压、低血钾的不同表现。女性男性化与21-OHD类似，女性患者出生时也可出现外生殖器辨识不清，但程度往往不如后者明显。迟发型患者往往在青春期发病，表现为多毛、痤疮、月经紊乱、不育，可有阴蒂肥大（无大阴唇融合），高血压可有可无，男性患儿往往难以诊断，唯一诊断线索是快速生长和阴毛早现。实验室检查可发现皮质醇合成不足，血浆DOC基础值和ACTH兴奋后增高，ALD水平很低，PRA通常被抑制。血浆肾上腺雄激素（雄烯二酮、DHEAS）基础值水平增高，肾上腺雄激素代谢产物如17-KS增高。经典型患者血浆与尿四氢-11-去氧皮质醇增高。测定羊水四氢-11-去氧皮质醇可于产前作出CYP11B缺陷症诊断。
各类型CAH的特征
3. 3β-HSD缺陷症患者肾上腺和性腺中3β-HSD酶活性均下降，Δ5-孕烯醇酮不能转化为孕酮，17α-羟孕烯醇酮不能转化为Δ5-雄烯二酮及孕酮，以至皮质醇、ALD及雄激素合成均受阻，而去氢异雄酮（DHEA）可增加，尿中17-KS排出量增多。临床表现主要有1）ALD分泌不足引起的失盐表现，2）雄激素合成受阻，但肾上腺雄激素（DHEA）增加，对于男性和女性而言均不能发挥正常作用，常导致男性患者男性化不足，女性患者假两性畸形和不同程度的男性化。经典型症状较为显著，可有假两性畸形（不论男女），出生时外生殖器辨识不清。男性在青春期多有男性乳房发育，女性可有多毛、痤疮和月经稀发。该缺陷者可能是多囊卵巢综合征主要的原因之一。实验室检查血浆孕烯醇酮、17α-羟孕烯醇酮和DHEA升高，血浆或尿中Δ5/Δ4-类固醇比值升高。ACTH兴奋试验对于轻型病例有诊断价值。ACTH兴奋后，17-羟孕烯醇酮、DHEA明显增加，17-羟孕烯醇酮/17羟孕酮，17-羟孕烯醇酮/皮质醇比值高于正常，可确诊。据此也可与21-羟化酶缺乏进行鉴别。
4. 17α-羟化酶缺陷症因酶缺陷，阻断了皮质醇和性激素合成通路，ACTH分泌增多，盐皮质激素途径活性增强，皮质酮和DOC合成显著增加（可为正常的30~60倍），ALD通常降低。主要表现：1）性发育障碍：患者常因原发性闭经或青春期延迟而就诊。女性至青春期乳房不发育，无腋毛、阴毛，无月经，外阴幼女式、体型瘦高、肤色黝黑。男性由于胚胎期无睾酮，外生殖器似女性或部分男性化，往往作为女性培养。但无子宫、输卵管，睾丸可位于腹股沟或腹腔内。2）低肾素性高血压、低血钾：患者往往有不同程度高血压，有的7-8岁即出现高血压，个别有严重高血压，一般抗高血压药难以奏效。低血钾多见，患者常伴有无力、疲劳、夜尿，甚至麻痹，骨骺融合延迟。3）通常不表现肾上腺皮质功能减退：皮质酮具有部分糖皮质激素活性，极高水平的皮质酮可以代偿皮质醇作用。实验室检查可有低血钾、低ALD，低肾素活性（受DOC等抑制），血孕酮、皮质酮、DOC增高，尿17-KS、 17-OHCS排泄减低。
5. StAR缺陷症极罕见，对有皮质功能不足症群的新生儿、假两性畸形的男性（46, XY），出生后不久出现肾上腺功能减低危象，均应考虑StAR缺陷症。若实验室检查发现所有的肾上腺或性腺激素均减低或不可检出，即可确诊。