急进性肾小球肾炎临床表现及辅助检查

RPGN患者可见于任何年龄, 但有青年和中、老年两个发病高峰, 男∶女比例为2∶1。该病可呈急性起病, 前驱期可有链球菌感染症状, 但多数病例呈隐袭发病。发病时患者全身症状较重, 如疲乏、无力、精神萎靡, 体重下降, 可伴发热、腹痛, 病情进展急骤, 出现严重的少尿、无尿、高血压、贫血(这一症状有别于其它原因所致的急性肾衰竭),肾功能不全发展至尿毒症一般需数周至数月(而急性肾小管坏死常为数小时至数日)。

RPGN患者共有的实验室检查异常及其临床意义

RPGN患者的尿液实验室检查常见血尿、异形红细胞尿和红细胞管型, 常伴蛋白尿；尿蛋白量不等, 可像肾病综合征那样排出大量的蛋白尿, 但明显的肾病综合征表现不多见。尿蛋白常呈非选择性, 尿中可发现纤维蛋白降解产物。血清肌酐、尿素氮快速进行性升高, 而肾小球滤过率快速进行性下降。常伴代谢性酸中毒, 水、电解质平衡紊乱。大多数患者(78%～100%)出现贫血。上述异常说明患者肾脏损害严重。

I型急进性肾小球肾炎的实验室检查及其临床意义

I型RPGN的肾损害典型表现是急性肾炎综合征, 包括血尿、异形红细胞尿、红细胞管型, 也可像肾病综合征那样排出大量的蛋白尿, 但完全表现为肾病综合征的病例较为罕见。特异性表现是循环中存在抗肾小球基底膜抗体。目前国际通用的检测方法是应用可溶性人肾小球基底膜抗原的酶联免疫吸附法, 敏感度和特异度均较高(90%以上)。抗肾小球基底膜抗体最常见的类型是IgG型, 其中以IgG1 亚型最常见, 少部分可以是IgG4 亚型(女性相对多

见), 极少数是IgA型。肺出血-肾炎综合征抗原隐藏在Ⅳ型胶原α链的NC1部位的25 000～27 000碱基对中,抗肾小球基底膜抗体主要与此发生作用,少数直接作用于Ⅳ型胶原的其他部位或作用于细胞外基质抗原, 包括间质的III型胶原。这种抗原决定簇主要分布于肾小球基膜中, 但也分布在肾小管基底膜、肺泡毛细血管基底膜和其他组织基底膜中。此外,Ⅰ型RPGN患者的血清C3、CH50和C1q水平通常正常, 但随着肾衰竭和透析治疗的开始, C3可以中度下降, CH50和C1q偶可升高。

Ⅱ型急进性肾小球肾炎的实验室检查及其临床意义

Ⅱ型RPGN的特点是肾内免疫复合物的形成, 因此,病情活动期循环中常可测得抗核抗体阳性、循环免疫复合物、血清冷球蛋白阳性和血清补体水平下降。并可有抗DNA抗体、IgA纤维连接蛋白, 抗链球菌溶血素O升高等。随着治疗(如应用免疫抑制药、血浆置换、透析等)后病情的改善, 上述指标可逐渐恢复正常。一般情况下, 免疫指标与病情的活动性有一定的相关性, 但并不一定与病情的严重性相关。

III型急进性肾小球肾炎的实验室检查及其临床意义

大约80%～90%的III型RPGN患者循环ANCA阳性,用间接免疫荧光法检查,可把 ANCA分为核周型和胞浆型,其特异性抗原分别对应为髓过氧化物酶(myeloperoxtidase MPO) 和蛋白酶3 ( proteinase 3, PR3 )。在罕见情况下,抗髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞浆抗体可表现为胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体, 而抗蛋白酶3-抗中性粒细胞胞浆抗体表现为核周型抗中性粒细胞胞浆抗体。大约2/3无系统性血管炎的III型RPGN患者存在抗髓过氧化物酶-抗中性粒细胞胞浆抗体或核周型抗中性粒细胞胞浆抗体, 约30%存在蛋白酶3-抗中性粒细胞胞浆抗体或胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体。ANCA的滴度还与病情活动相关, 经积极治疗病情可改善, ANCA滴度可以下降甚至转阴；若ANCA滴度下降后又升高, 说明病情复发。另外,约1/3的抗GBM抗体型RPGN和1/4的特发性免疫复合物型CGN患者ANCA阳性, 因此, ANCA对III型RPGN并不完全特异。III型RPGN患者的尿液改变包括血尿、异形红细胞尿或红细胞管型、蛋白尿等。文献报道尿蛋白的范围从 1g/24 h到高达16 g/24 h。通常在诊断时血清肌酐已升高或进行性升高, 急性期ESR和C-反应蛋白常升高, 类风湿因子阳性, 白细胞、血小板可升高, 但补体水平一般正常。

临床上怀疑RPGN, 均应尽早行肾活检以明确诊断。需要注意的是, 急诊检测血清中抗GBM抗体和ANCA往往可以在肾活检之前明确诊断, 从而及时给予积极治疗, 对改善病人预后大有好处