SOGC No.464（2025）复发性妊娠丢失指南解读
发布：加拿大妇产科医师协会 SOGC，2025 年 10 月，JOGC；主题 Recurrent Pregnancy Loss（RPL，复发性妊娠丢失） 核心定义：同一配偶连续≥2 次临床妊娠丢失（超声 / 组织学证实），包含早中孕期胎儿丢失；生化妊娠不纳入 RPL 定义，但可作为临床参考。 核心基调：以夫妇为整体评估，避免过度检查、避免无效经验性免疫治疗；重视心理创伤支持；约 50% 患者病因不明，特发性 RPL 仍有较高自然活产率
一、病因评估框架（分层筛查，不推荐一次性全套大套餐）
1. 遗传因素
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流产物 CMA（染色体微阵列）：≥2 次妊娠丢失，推荐优先对流产组织行 CMA，优于传统核型；明确胚胎非整倍体，可避免夫妇不必要的检查。
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夫妇外周血核型：仅在流产物染色体正常，或有家族平衡易位史时，行夫妇双方染色体核型分析；不推荐所有 RPL 夫妇常规染色体检测。
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若检出平衡易位：遗传咨询；可自然试孕或 PGT-SR；不强制选择 PGT。
2. 子宫解剖评估
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一线：三维经阴道超声 3D-TVS；评估纵隔子宫、宫腔粘连、黏膜下肌瘤、大内膜息肉；必要时宫腔镜。
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手术指征：纵隔子宫、明显宫腔粘连、影响宫腔形态的黏膜下肌瘤可手术矫正；小息肉不推荐常规手术，获益证据有限。
3. 内分泌筛查（强推荐）
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必查：TSH、空腹血糖 / HbA1c、催乳素。
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显性甲减：左甲状腺素治疗；备孕 TSH 目标＜2.5 mIU/L。
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TPOAb 阳性、TSH 正常：不推荐左甲状腺素干预，不改善活产率。
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高泌乳素血症：予溴隐亭等控制。
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不常规筛查：黄体功能、胰岛素抵抗（无多囊 / 肥胖病史不常规查 OGTT）。
4. 抗磷脂综合征 APS（可治疗的重要病因）
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筛查人群：≥2 次早孕期丢失、1 次≥10 周胎儿死亡、或 34 周前因胎盘功能不良导致的早产。
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检测项目：狼疮抗凝物 LA、抗心磷脂抗体 aCL、抗 β2GPI 抗体；两次间隔≥12 周阳性才可确诊 APS。
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治疗：低剂量阿司匹林 + 低分子肝素；妊娠开始用药，产后继续抗凝 6 周。
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❌ 遗传性易栓症（V Leiden、凝血酶原突变等）：不常规筛查，单纯携带不增加 RPL 风险，无需预防性抗凝。
5. 男方评估（本版重要更新：纳入男方因素）
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男方病史采集：年龄、BMI、烟酒、高温暴露、毒物、精索静脉曲张。
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精液常规非必查；SDF 精子 DNA 碎片率可在所有女方检查阴性的特发性 RPL 选择性提供，但需告知：SDF 升高的治疗证据不足，抗氧化等治疗不能明确提升活产率。
6. 感染
细菌性阴道病、支原体、衣原体等不做 RPL 常规筛查；仅在有临床症状时才检查治疗。
二、特发性 RPL（所有检查阴性）的处理要点
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预后：连续 2 次 RPL，后续自然妊娠活产率约 70%，充分告知改善心理负担。
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孕激素：仅在早孕期出现先兆流产出血时可使用；不推荐特发性 RPL 预防性长期使用孕酮提升活产率。
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❌ 强烈不推荐：免疫球蛋白、淋巴细胞主动免疫、糖皮质激素、低分子肝素（无 APS / 血栓指征），这些经验性免疫治疗无效且存在安全风险。
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生活方式干预：戒烟戒酒、减重、控制咖啡因、避免毒物，属于基础干预。
三、孕前及孕期管理要点
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孕前：叶酸 0.4–1 mg；基础慢性病控制；心理支持，RPL 夫妇创伤、焦虑发生率高，应提供心理资源。
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早孕期：早期妊娠专科门诊，早超声确认宫内妊娠；避免过度频繁 hCG 监测造成焦虑。
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RhD 阴性：妊娠丢失≥12 周使用抗 D 免疫球蛋白；＜12 周不常规使用，手术 / 大量出血可个体化评估。
四、随访与遗传咨询
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若流产物 CMA 提示胚胎非整倍体：多为偶然事件，不必进行大量夫妇检查，继续自然试孕。
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夫妇一方染色体平衡重排：转诊遗传咨询，可自然妊娠或 PGT-SR；PGT 并不能保证活产。
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复发性 RPL 不推荐反复无休止的检查，避免过度医疗。
五、本版 SOGC 指南核心更新总结
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定义调整：≥2 次临床妊娠丢失即可评估 RPL，生化妊娠不算 RPL；
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评估模式转为夫妇共同评估，新增男方因素评估（SDF 选择性检查）；
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流产物 CMA 提升至优先地位，减少不必要的夫妇染色体检查；
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明确否定无指征免疫、抗凝经验疗法；
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遗传性易栓症不再作为 RPL 常规筛查项目；
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强化心理创伤支持作为标准诊疗一部分。
六、边界提示
本 SOGC 为加拿大临床指南，药物、辅助生殖技术、检验项目的可及性和国内规范存在差异，不能直接替代国内复发性流产诊疗规范，仅用于文献学习参考。