SOGC No.460 加拿大妇产科医师协会指南：宫内早期妊娠丢失的诊断与管理（解读）
发布：SOGC，发表于 JOGC；SOGC 460 号临床实践指南；主题：Intrauterine Early Pregnancy Loss（EPL，≤13⁺⁶周宫内妊娠丢失，含稽留流产、不全流产、难免流产）；核心基调：以患者为中心，三种方案（期待、药物、手术）平等可选，严格超声标准避免误诊可存活妊娠，重视心理哀伤支持
一、定义与流行病学
早期妊娠丢失（EPL）：妊娠 13⁺⁶周前宫内妊娠自发终止；绝大多数原因为胚胎染色体非整倍体，无法预防。 重要社会心理要点：EPL 属于哀伤事件，可引发焦虑、抑郁、PTSD；指南推荐设立早孕评估专科门诊（Early Pregnancy Assessment Clinic），一站式评估，减少急诊反复就诊。
二、超声诊断标准（核心，严格阈值，防止误判存活妊娠）
经阴道超声确诊 EPL（满足任意一条）：
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头臀长 CRL ≥7 mm，无胎心搏动
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孕囊平均直径 MSD ≥25 mm，未见胚胎
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初始超声见孕囊无卵黄囊，≥14 天后复查仍未见有胎心胚胎
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初始超声见孕囊伴卵黄囊，≥7 天后复查仍未见有胎心胚胎
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既往已经记录胎心，后续复查胎心消失
可疑（不能确诊）：CRL＜7 mm 无胎心；MSD 16–24 mm 未见胚胎；需要 7–10 天复查超声或连续 β-hCG 监测，不能直接诊断流产
血清 β-hCG：仅辅助定位、评估活力，不能单独用来确诊宫内妊娠丢失，必须结合超声排除异位妊娠。
三、三大管理方案（血流动力学稳定患者，充分知情后自主选择）
1. 期待管理（Expectant management）
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适用：稽留流产 / 不全流产，生命体征平稳，无感染、大出血
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时限：确诊 EPL 后可安全观察最长至 8 周；期间门诊 / 远程随访 7～14 天
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评估：依靠出血、腹痛症状判断组织是否排净；不常规复查超声；仅症状持续不缓解才复查；
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优点：无药物、手术创伤；缺点：等待时间不确定，出血时间长，心理压力较大。
2. 药物治疗（Medical management）
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方案：米非司酮预处理 + 米索前列醇；米索阴道给药效果优于口服；可居家使用。
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适用：稳定宫内 EPL，愿意药物排出；
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镇痛：对乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片类仅按需少量使用。
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随访：7–14 天评估；失败可再次药物或转为手术。
3. 手术治疗（负压吸宫术，Suction curettage）
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适应证：大出血、感染、患者主动选择、期待 / 药物失败；
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不推荐常规清宫；不全流产优先期待或药物；
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优势：快速完成、出血时间短；风险：宫腔粘连、穿孔、感染。
三者没有绝对优劣，充分告知利弊，尊重患者偏好为本指南核心原则。
四、RhD 免疫预防（Anti-D）
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RhD 阴性、未致敏：＜12 周自发流产不常规推荐抗 D 免疫球蛋白；≥12 周 EPL 建议使用 300μg 抗 D；
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对于＜12 周高出血风险、手术干预的病例，可个体化评估使用抗 D；
与旧版 SOGC 相比，下调了早孕期常规使用抗 D 的推荐强度
五、感染、出血的急症处理
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血流动力学不稳定、活动性大出血：急诊手术、补液输血；
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败血症 / 子宫内膜炎：静脉抗生素 + 手术；
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不推荐预防性抗生素；仅筛查阳性或感染征象才使用。
六、后续妊娠与心理支持
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单次 EPL：不需要全面流产病因筛查；下次妊娠可正常备孕，无需强制等待；
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复发性流产（≥2 次）：转诊生殖 / 流产专科评估；
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心理支持：告知伴侣哀伤反应；提供心理资源；医务人员避免简单表述 “胚胎不好，不用难过”；
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备孕宣教：叶酸、生活方式；无需严格避孕等待。
七、指南重点更新要点
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收紧超声诊断阈值，避免过早终止存活妊娠；
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确立期待管理最长安全观察窗口 8 周；
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药物方案优先米非司酮联合阴道米索前列醇，支持居家给药；
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弱化早孕期 RhD 常规使用；
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将心理哀伤支持提升为标准诊疗组成部分；
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推荐早孕评估门诊，整合超声、检验、咨询一站式服务。
八、边界提示
本 SOGC 为加拿大临床指南，药品（米非司酮、米索前列醇）使用规范、给药途径、医疗体系和国内产科规范存在差异，不能直接替代国内临床诊疗，仅作为文献学习参考。