《女性雄激素过多症评估临床实践指南》解读：从机制到临床实践

原文背景：英国内分泌学会（Society for Endocrinology）2025 年 6 月发布《女性雄激素过多症评估临床实践指南》；国内《中华妇幼临床医学杂志（电子版）》2026 刊发解读文章《女性雄激素过多症评估临床实践指南解读：从机制到临床实践》（范祖莉、谭惠文等），聚焦高雄激素（Androgen Excess, AE/HA）的雄激素代谢机制、分层评估、鉴别诊断、动态试验与 MDT 管理。 核心定位：本指南重点解决「严重高雄激素血症」的鉴别，核心目标是识别肿瘤、CAH、严重胰岛素抵抗等高危病因，避免将所有高雄简单等同于 PCOS；生育期女性高雄最常见病因仍是 PCOS，但快速进展男性化、显著升高睾酮、绝经后新发高雄为红色预警。

一、雄激素代谢生理机制（指南基础部分）

女性雄激素来源于卵巢、肾上腺、外周组织转化三条通路：

1. 卵巢：卵泡膜细胞在 LH 刺激下合成雄烯二酮、睾酮；约 1/3 循环睾酮直接来自卵巢；雄烯二酮在外周脂肪、皮肤转化为睾酮、DHT（二氢睾酮，活性最强）。
2. 肾上腺：分泌 DHEA、DHEA-S、雄烯二酮，是肾上腺来源雄激素前体。
3. 外周组织：5α- 还原酶将睾酮转化 DHT，介导皮肤毛囊、皮脂腺效应（多毛、痤疮、脱发）；SHBG（性激素结合球蛋白）结合睾酮，游离睾酮（FAI 游离雄激素指数）才是活性形式，肥胖、胰岛素抵抗会降低 SHBG，升高游离睾酮。

机制要点：高雄临床表现不仅取决于总睾酮，SHBG 下降导致的游离雄激素升高同样会产生症状；部分患者总睾酮正常，但游离雄激素升高，出现临床高雄（多毛、痤疮）。

二、疾病谱系与临床表型

1. 定义

雄激素过多症 =临床高雄体征（多毛、痤疮、男性型脱发、男性化）和 / 或生化雄激素升高；生育期女性患病率约 10%。

• 轻度慢性高雄（青春期起病、缓慢进展）：绝大多数为PCOS
• 快速进展、重度男性化（红色警报）：警惕分泌雄激素肿瘤（卵巢 / 肾上腺）、非经典 CAH、卵泡膜细胞增殖症、严重胰岛素抵抗综合征

男性化体征（virilization）：阴蒂肥大、声音变粗、乳房萎缩、肌肉量增加、红细胞增多，提示雄激素显著升高，必须紧急排查肿瘤。

2. 病因分层

✅ 最常见：多囊卵巢综合征（PCOS） ✅ 其他非肿瘤病因：非经典先天性肾上腺皮质增生 NCCAH、卵泡膜细胞增殖症、严重胰岛素抵抗综合征、库欣综合征、药物源性（雄激素、部分孕激素） ⚠️ 肿瘤性（高危）：卵巢雄激素分泌肿瘤（支持 - 间质细胞瘤、Leydig 细胞瘤）；肾上腺分泌雄激素腺瘤 / 癌；罕见异位分泌 ACTH 肿瘤

三、临床评估流程（指南核心推荐）

1. 病史采集要点

1. 起病年龄、症状进展速度：数月内快速加重多毛 / 痤疮、男性化提示肿瘤；青春期缓慢起病多为 PCOS。
2. 月经史：稀发、闭经、原发闭经；绝经后新发高雄高度警惕肿瘤。
3. 用药史：外源性雄激素、同化激素、部分抗癫痫药。
4. 家族史：CAH、PCOS、胰岛素抵抗、肾上腺疾病家族史。
5. 代谢风险：肥胖、黑棘皮征、糖耐量异常、2 型糖尿病、血脂异常、高血压。

2. 体格检查

• 多毛：改良 Ferriman–Gallwey（mFG）评分；需注意美容脱毛会干扰评分
• 皮肤：痤疮、前额 / 头顶男性型脱发、黑棘皮征
• 男性化体征：阴蒂大小评估、声音、肌肉分布、乳房发育
• 盆腔、肾上腺区域查体；血压（库欣筛查）

四、实验室生化检测策略（指南重点）

1. 一线基础筛查（推荐晨起、卵泡早期采血）
   • 总睾酮、SHBG，计算游离雄激素指数 FAI；优先 FAI 评估活性雄激素
   • DHEA-S（主要反映肾上腺来源雄激素）
   • 17 - 羟孕酮（17-OHP，筛查 21 羟化酶缺乏 NCCAH）
   • 基础 LH、FSH、泌乳素；空腹血糖 / 胰岛素评估胰岛素抵抗
2. 结果判读红线：睾酮显著升高（＞5~7nmol/L，或超过实验室上限 2~3 倍）高度提示分泌雄激素肿瘤。
3. 二线动态试验（不做常规，仅用于疑难鉴别）
   • 96h 地塞米松抑制试验 DST：鉴别肾上腺来源高雄（NCCAH vs 肾上腺肿瘤）
   • GnRH 抑制试验：鉴别卵巢来源高雄（PCOS / 卵泡膜增殖 vs 卵巢肿瘤）

指南提醒：不推荐所有高雄患者直接常规做全套动态试验；仅在基础生化无法区分来源时，MDT 评估后选择。

五、影像学检查指征

1. 经阴道超声 TVUS：卵巢形态，评估卵巢不对称增大、实性占位；卵巢支持间质细胞瘤体积可很小，超声存在假阴性。
2. 肾上腺 CT/MRI：DHEA-S 显著升高，怀疑肾上腺肿瘤 / 肾上腺增生。

原则：无生化高危证据，不盲目肾上腺 / 卵巢 CT 筛查；仅生化提示肿瘤、男性化时才启动影像。

六、鉴别诊断流程图核心逻辑

1. 有快速进展男性化 / 睾酮显著升高 / 绝经后新发高雄 → 优先排查卵巢、肾上腺肿瘤，影像 + MDT 评估，肿瘤首选手术。
2. 青春期缓慢起病、轻中度高雄、月经稀发、睾酮轻度升高 → 考虑 PCOS，同时排除 NCCAH、胰岛素抵抗。
3. 17-OHP 升高 → 进一步行 ACTH 激发试验，确诊非经典 CAH。
4. DHEA-S 显著升高、睾酮轻度升高 → 肾上腺源性高雄。
5. 黑棘皮、严重高胰岛素血症 → 严重胰岛素抵抗综合征。

七、治疗原则

1. 病因治疗为核心
   • 卵巢 / 肾上腺雄激素分泌肿瘤：完整手术切除。
   • NCCAH：糖皮质激素抑制肾上腺雄激素。
   • 卵泡膜细胞增殖症：根据生育需求选择药物或手术。
2. PCOS（最常见）：生活方式干预为基础；COC 复方口服避孕药为一线改善多毛、痤疮、月经；抗雄药物（螺内酯等）二线；胰岛素抵抗用二甲双胍 / GLP‑1RA。
3. 对症处理：美容脱毛、5α 还原酶抑制剂改善脱发；抗雄药物不能用于备孕女性。

八、指南亮点更新（国内解读重点）

1. 强调区分慢性良性高雄（PCOS）与高危快速进展高雄，建立红色预警筛查思维，避免漏诊肿瘤。
2. 推荐 FAI（游离雄激素指数）优于单纯总睾酮，解决 SHBG 降低时总睾酮正常但临床高雄的漏诊问题。
3. 动态试验不再作为常规，改为选择性使用，减少不必要检查。
4. 提倡 MDT 模式：内分泌、妇科、临床检验、遗传、护理联合，重视患者报告症状，兼顾代谢长期风险。
5. 青少年、绝经后女性高雄的特殊评估策略，绝经后新发高雄必须排除肿瘤。

九、局限性与国内应用提示

1. 本指南是英国内分泌学会指南，主要针对严重高雄的鉴别，并非 PCOS 管理指南，不能替代 PCOS 国际循证指南。
2. 雄激素检测试剂盒、参考区间存在种族差异，国内需建立本实验室参考值；mFG 多毛评分存在种族差异，亚洲女性体毛基线更低。
3. 肿瘤筛查不可过度，避免大量假阳性影像检查