2026 RCOG 绿顶指南 No.27a：前置胎盘和胎盘植入性疾病（PAS）的诊断和管理

全称：Placenta Praevia and Placenta Accreta Spectrum: Diagnosis and Management（Green-top Guideline No.27a） 发布：英国皇家妇产科医师学院 RCOG，2026-06-30；替代 2018 旧版，重点更新 PAS 的风险谱、早孕期筛查、剖宫产瘢痕妊娠（CSP）章节、MDT 转诊与术中出血管理策略RCOG 适用范围：前置胎盘、低置胎盘、胎盘植入谱系疾病（PAS，胎盘粘连 / 植入 / 穿透）；新增剖宫产瘢痕异位妊娠独立章节，明确其可进展为前置胎盘合并 PAS；核心目标：产前识别高危、三级中心 MDT 管理，降低严重产科出血、母体脏器损伤与围产死亡

核心观念更新：PAS 不再仅仅发生于前置胎盘 + 既往剖宫产人群；刮宫、宫腔镜、内膜消融、子宫肌瘤剔除、子宫动脉栓塞等所有造成子宫肌层损伤的手术，均属于 PAS 高危因素。

一、定义与分型

1. 前置胎盘 placenta praevia：孕 28 周后胎盘覆盖宫颈内口；低置胎盘：胎盘下缘距宫颈内口＜2cm；孕中期胎盘低位大多可 “迁移”，不能直接诊断前置胎盘。经阴道 TVUS 是定位胎盘金标准，优于经腹超声。
2. 胎盘植入谱系 PAS（Placenta Accreta Spectrum）
   • 粘连 accreta：绒毛附着于肌层，缺乏底蜕膜
   • 植入 increta：绒毛侵入子宫肌层内
   • 穿透 percreta：绒毛穿透全层子宫壁，可累及膀胱、直肠

PAS 诊断依靠产前影像学 + 术后大体标本 + 组织病理；病理阴性不能完全排除产前 PAS 临床诊断。

二、高危因素（2026 扩展风险清单）

• 强风险：既往剖宫产史、既往 PAS 病史、本次前置胎盘 / 低置胎盘、CSP 剖宫产瘢痕妊娠
• 新增重点高危：多次刮宫、宫腔镜手术、子宫内膜消融、子宫肌瘤剔除术、子宫动脉栓塞术后、ART 辅助生殖、高龄

提示：无剖宫产史的子宫手术创伤，同样会发生 PAS，容易漏诊RCOG

三、产前筛查与影像学诊断（重点更新）

1. 筛查时机

1. 早孕期首诊：采集子宫手术史，识别高危人群；CSP 纳入 PAS 前置疾病进行风险预警
2. 18–20 周系统大排畸：所有有子宫手术史者，必须同步评估胎盘位置 + PAS 超声征象，不再等到晚孕期才评估 PAS
3. 孕 32 周复查胎盘位置；36 周 TVUS 最终评估胎盘位置、PAS 征象，用于确定分娩计划

2. 超声（一线首选）

灰阶 + 彩色多普勒，PAS 典型超声征象：

• 胎盘后透明带（clear zone）消失
• 胎盘内多发胎盘陷窝（lacunae，“瑞士奶酪征”）
• 胎盘局部向外隆起、子宫肌层变薄
• 膀胱壁异常、膀胱 - 子宫间大量桥接血管

3. MRI

不作为常规筛查；仅用于超声诊断不确定、怀疑穿透性 PAS、评估膀胱 / 盆腔脏器受累，用于术前 MDT 手术规划。

指南强调：超声阴性不能 100% 排除 PAS；高危患者即使超声未见典型征象，仍需三级中心 MDT 评估。

四、MDT 转诊标准（强推荐）

满足任意一条，转诊至具备PAS 救治能力的三级母胎医学中心 FMU：

1. 前置胎盘 + 既往剖宫产史 / 其他子宫手术史
2. 超声提示任何 PAS 可疑征象
3. 既往 PAS 病史再次妊娠
4. CSP 病史、本次胎盘附着于瘢痕部位 MDT 团队构成：母胎医学、产科外科、麻醉、输血、泌尿外科、介入放射、新生儿、重症、助产、输血药师。

五、前置胎盘孕期管理

1. 无症状低置胎盘（胎盘边缘＞2cm，无既往子宫手术史）：常规产科随访，无需严格卧床；不推荐长期卧床保胎。
2. 前置胎盘伴出血：住院评估、监护；糖皮质激素促胎肺成熟（孕 24–34 周出血）；严禁常规阴道指检，可诱发致命大出血。
3. 宫颈长度：＜25mm（34 周前），急诊分娩、大出血风险升高，尽早 MDT 评估。
4. 活动与性生活：活动性出血时禁止性生活；无症状前置胎盘，结合出血史个体化沟通。

六、PAS 产前规划与终止妊娠时机

1. 择期剖宫产：36⁺⁰–37⁺⁶周计划终止；若反复出血，则个体化提前；尽量避免临产、破膜后急诊手术（急诊 PAS 母体并发症显著升高）。
2. 术前准备：备大量血制品（红细胞、血浆、血小板、冷沉淀）；术前多学科术前讨论；充分知情：子宫切除、膀胱损伤、输尿管损伤、大出血、ICU 入住风险；术前可讨论腹主动脉球囊 / 髂内动脉介入，但不作为所有 PAS 常规，MDT 个体化选择。
3. 手术策略二选一（术前共同决策）
   • 计划性剖宫产子宫切除术：最成熟方案，尤其穿透型 PAS；胎儿娩出后不尝试徒手剥离胎盘
   • 保留子宫保守手术：仅适合强烈保留生育意愿、病变局限、血流动力学稳定患者；必须在有经验中心实施，告知后续再次妊娠 PAS 极高复发风险，术后长期随访。

重要原则：PAS 禁止强行徒手剥离胎盘，可造成灾难性大出血。

七、出血急救与输血管理

1. 产科大出血抢救流程（OBT），大量输血方案 MTP 随时启动；
2. 氨甲环酸：产科出血尽早使用；
3. 子宫压迫缝合、盆腔血管结扎、介入栓塞作为止血备选；
4. 血流动力学不稳定时，不拖延，果断子宫切除。

八、阴道分娩指征（严格限制）

前置胎盘一般不推荐阴道分娩；仅胎盘下缘距离宫颈内口＞2cm、无 PAS 征象、无出血、产科其他条件合适，方可评估阴道试产。 PAS几乎全部剖宫产；PAS 不是单纯前置胎盘也禁止阴道分娩。

九、产后随访、再次妊娠与避孕

1. PAS 保守保留子宫者：产后超声 / MRI 随访，监测感染、血肿、胎盘残留；
2. 再次妊娠：PAS 复发风险高，备孕前 MDT 咨询；早孕期超声排查 CSP/PAS；
3. 避孕：产后高效避孕；含雌激素复方避孕药在 PAS 产后出血 / 血栓高风险人群慎用。

十、2026 新版主要更新要点对比 2018 版

1. 新增剖宫产瘢痕妊娠 CSP 独立章节，明确 CSP 是前置胎盘 / PAS 的前驱病变；
2. 拓宽 PAS 危险因素，不再局限剖宫产；所有子宫肌层损伤手术纳入高危筛查；
3. 前移筛查窗口，18–20 周大排畸即同步筛查 PAS；
4. 细化 MDT 转诊标准、术前输血准备；介入手段不再作为 PAS 常规标配；
5. 强调无症状前置胎盘无需卧床，纠正既往长期卧床的旧习惯；
6. 强化 CSP/PAS 连续风险管理，完善再次妊娠风险评估。

十一、指南声明

本为 RCOG 英国绿顶临床指南，适合英国 NHS 体系，不可直接照搬国内临床；国内需结合我国产科出血救治规范、影像学可及性、血源条件、转诊体系做个体化应用；指南强调产前识别 PAS 是降低母体死亡最关键手段，未产前诊断、分娩中意外发现 PAS，母体严重并发症显著增高。