2026 EASL‑EASD‑EASO 联合指南：瑞司美替罗与司美格鲁肽用于 MASH 靶向治疗（概要深度解读）

文件全称：EASL‑EASD‑EASO clinical guidance: resmetirom and semaglutide for the treatment of MASH，2026‑09，发表于《Journal of Hepatology》。 定位：欧洲肝病学会、欧洲糖尿病研究学会、欧洲肥胖研究学会三方联合临床指导文件；聚焦两款已获 EMA 条件批准的 MASH 药物：瑞司美替罗（Resmetirom，肝脏选择性 THR‑β 激动剂，口服）、司美格鲁肽 2.4 mg / 周（GLP‑1RA，皮下注射）。 适用人群：非肝硬化 MASH，F2‑F3 纤维化（中‑重度肝纤维化）成人；肝硬化（F4）不推荐这两种药物PMC。 ⚠️仅供学习；国内尚未全部获批，国内实践参照中华肝病学会 MASLD/MASH 指南，兼顾药品可及、适应症、医保。

一、核心总原则

1. 生活方式干预是所有 MASH 治疗的基础，药物不能替代饮食运动减重。
2. 两款药均获批用于非肝硬化 MASH 伴 F2‑F3 纤维化；优先采用无创检测（FibroScan/VCTE、血清纤维化标志物）筛选，不强制肝活检；活检仍是金标准。
3. 二者作用机制完全不同：
   • 瑞司美替罗：肝脏直接靶向药物，不依赖减重即可改善脂肪变性、炎症、纤维化；减重作用微弱。
   • 司美格鲁肽 2.4 mg：代谢‑减重驱动为主，通过减重、改善胰岛素抵抗、抗炎实现 MASH 缓解与纤维化改善；同时获益于肥胖、2 型糖尿病、心血管风险降低BMJ Medici...。
4. 无优先固定排序，个体化选择；可单药，部分人群可考虑联合；禁止用于代偿 / 失代偿肝硬化（F4）PMC。
5. 药物治疗目标：MASH 缓解（气球样变消失），同时纤维化不恶化；或纤维化改善、MASH 不恶化；暂不以降低肝癌、肝硬变硬终点作为主要治疗终点（长期硬终点仍在随访）。

二、两款药物机制、关键 III 期核心证据对比

表格

三、患者筛选与准入标准（指南核心）

纳入（可考虑药物治疗）

成人，非肝硬化 MASH，F2‑F3 纤维化，满足以下其一：

1. 肝活检证实 MASH，F2/F3；
2. 无创 VCTE（FibroScan）LSM 8‑15 kPa，排除肝硬化；或经验证血清纤维化标志物提示显著‑进展期纤维化 MASH。

不推荐用药

1. MASH‑肝硬化 F4（代偿 / 失代偿）：两款药物均无证据，不推荐使用PMC。
2. 单纯脂肪肝（MASLD 无炎症，F0‑F1）：优先生活方式，不启动药物。
3. 酒精性肝病为主；其他原因肝病（自身免疫、病毒性肝炎等），优先治疗原发病。
4. 妊娠、备孕、哺乳期均禁用。

四、个体化选药思路（指南临床算法）

✅优先考虑瑞司美替罗

1. MASH F2‑F3，合并肥胖程度轻、减重难以实现；或减重干预失败；
2. 血脂显著升高，需要同步改善血脂谱；
3. 不能耐受注射；无 2 型糖尿病、无严重肥胖；
4. 已经使用 GLP‑1RA 但仍残留显著 MASH 与纤维化，评估联合治疗。

✅优先考虑司美格鲁肽 2.4 mg

1. MASH F2‑F3 同时合并肥胖 / 超重、2 型糖尿病、心血管高危、OSA；需要同时代谢、减重、心血管获益；
2. 可接受注射，能够耐受胃肠道不良反应；
3. 希望同步管理体重与代谢共病。

✅联合治疗场景（条件推荐，证据有限）

生活方式优化基础上，单药治疗 12 个月（瑞司美替罗）/72 周（司美格鲁肽）评估仍存在活动性 MASH 与显著纤维化；可谨慎瑞司美替罗 + 司美格鲁肽联合；需要严密监测胃肠道耐受、血脂、肝功能；属于超说明书思路，充分知情同意。

不推荐瑞司美替罗之外其他口服 MASH 试验药物常规临床使用。SGLT‑2i 不做为 MASH 靶向治疗，仅用于 T2DM、心衰、CKD 的适应症使用PMC。

五、监测方案与疗效评判

基线必做

• 肝功能、血脂、HbA1c；VCTE‑LSM、CAP；纤维化生物标志物；排除其他肝病；腹部超声；
• 瑞司美替罗：同步评估合并用药，规避强 CYP2C8 抑制剂（吉非贝齐等）；中效 CYP2C8 抑制剂需要减量Rezdiffra®。
• 司美格鲁肽：胆囊超声基线评估，筛查胰腺炎既往史。

随访频率

1. 瑞司美替罗：每 3‑6 个月：肝酶、血脂；治疗满 12 个月做疗效评估（LSM、CAP、生化）；LSM 较基线下降≥25% 提示应答参考；无应答考虑停药或更换方案。
2. 司美格鲁肽 2.4 mg：滴定期密切监测胃肠道；每 3‑6 个月肝酶、体重、HbA1c；72 周作为关键疗效评估节点；LSM 下降≥30% 提示纤维化改善应答参考；无应答应停药。

指南明确：无创指标可用于临床疗效判断；条件允许优先肝活检评估组织学应答。

停药指征

1. 出现严重不可耐受不良反应；
2. 完成足疗程，评估无 MASH 缓解、纤维化无改善；
3. 进展至肝硬化 F4；
4. 妊娠。

六、特殊人群要点

1. 合并 2 型糖尿病 MASH（F2‑F3）：优先司美格鲁肽，同时兼顾降糖减重肝脏获益；也可选瑞司美替罗，需要继续降糖药物。SGLT‑2i 继续用于心衰、肾病适应症，不作为 MASH 靶向药PMC。
2. 肥胖 MASH：司美格鲁肽优先；减重目标≥10% 是重要预后因素，配合蛋白充足、抗阻训练，保护瘦体重。
3. 代偿期肝硬化 F4：两款药物均不推荐；可继续 GLP‑1RA 用于糖尿病 / 肥胖的原有适应症，但不以 MASH 纤维化治疗为目的。
4. 老年人群：评估衰弱、肌少风险；司美格鲁肽从小剂量缓慢滴定；瑞司美替罗关注腹泻导致脱水风险。

七、本指南关键更新与既往立场差异

表格

证据缺口提示：两款药物长期 5‑10 年肝脏硬终点（肝癌、失代偿）证据仍在收集；长期安全性、真实世界亚洲人群数据有限