2026 ISPAD/EASD/ADA 共识报告：青少年糖尿病患者从儿科糖尿病护理服务向成人糖尿病护理服务的转变

文件全称：The Transition of Youth With Diabetes From Pediatric to Adult Diabetes Care Services，2026‑09‑14 发布，发表于《Diabetes Care》，由ISPAD（国际儿童青少年糖尿病学会）+EASD（欧洲糖尿病研究学会）+ADA（美国糖尿病协会）联合工作组制定，共形成 31 条共识声明，把过渡期分为转移前、转移中、转移后三阶段，提出 PROACT 执行框架，聚焦青少年 / 青年 1 型、2 型、单基因糖尿病等全部青年糖尿病人群。 ⚠️仅供临床学习；为国际共识，需要结合国内医疗体系、专科配置、医保政策本地化落地，不能直接照搬执行。

一、核心背景与总原则

1. 青少年‑青年过渡期（18‑25 岁）是生理、心理、社会角色剧烈变化阶段；很多患者直接断随访、失访，造成血糖恶化、急慢性并发症高发、DKA 风险显著升高。
2. 不是到固定年龄一刀切直接转诊：年龄是弹性区间，18‑25 岁之间个体化评估 readiness（过渡准备度），准备度优先于日历年龄Medscape。
3. 核心理念：以青年人为中心，逐步自主管理；家庭适度参与，逐步放权；儿科‑成人团队双向协作，连续性照护优先Medscape R...。
4. 执行记忆框架 PROACT（本共识核心工具）Medscape R...
   • P‑Plan ahead：提前规划
   • R‑Review & educate：回顾评估 + 持续教育
   • O‑Others involve：多方人员参与（家属、社工、过渡协调员、同伴）
   • A‑Assess readiness & outcomes：评估过渡准备度与结局
   • C‑provide age‑appropriate Care：提供适龄的医疗照护
   • T‑Track outcomes：全程追踪随访结局

适用人群：1 型、2 型、单基因糖尿病、囊性纤维化相关糖尿病青年患者；强调全程心理‑社会‑经济评估，不只看血糖指标Medscape R...。

二、完整三阶段照护路径：转移前‑转移中‑转移后

第一阶段：转移前（Pre‑transfer，儿科门诊内完成）

至少提前 12‑24 个月启动过渡准备，不能临近才临时处理Medscape。

1. 儿科科室必须建立院内书面过渡制度，使用标准化过渡准备度核查清单，纳入日常随访。
2. 教育内容逐步增加青年自主管理主题：
   • 疾病自我管理：胰岛素调整、CGM / 泵设备操作、急重症识别、酮症酸中毒识别自救；
   • 医疗系统导航：如何独立预约挂号、开药复诊；
   • 现实社会议题：医保、保险、药物耗材获取、学业、就业、婚恋生育知识；
   • 心理筛查：每年至少一次心理 / 糖尿病困扰筛查，识别抑郁、焦虑、糖尿病困扰、进食障碍风险。
3. 家庭角色转变：鼓励青少年逐步独立决策，家长从 “主导管理者” 转为支持角色，尊重青年本人意愿。
4. 病历完整记录：准备度评分、心理社会情况、设备使用情况（泵、AID、CGM）、并发症筛查。
5. 干预危险因素：筛查微血管并发症（眼底、肾脏、神经病变），在转出前完成基线并发症评估。

第二阶段：转移中（Transfer，交接实施阶段）

1. 优先设立联合门诊模式：儿科医生 + 成人内分泌医生共同出诊，完成面对面交接；有条件配置过渡协调员 / 个案导航员，负责对接预约、资料传递、提醒复诊。
2. 完整转诊资料包（由儿科团队整理，青年人参与核对）：
   • 既往完整病史、并发症筛查结果；
   • 当前全部用药、胰岛素泵 / AID 关键参数、设备型号；
   • 心理社会情况、风险因素；
   • 青年本人的诉求与担心。
3. 成人专科的首次就诊，需要在离开儿科最后一次就诊后的 3‑4 个月内完成，尽量不出现照护空档期Medscape。
4. 提供本地成人糖尿病专科资源清单，给青年与家属。

第三阶段：转移后（Post‑transfer，成人内分泌随访阶段）

进入成人医疗体系后第一年为高风险观察期。

1. 第一年建议每 3 个月随访一次，保证高频监测；条件允许可以使用远程医疗、线上随访提升可及性Medscape。
2. 成人团队重点评估：
   • 自我管理知识缺口；
   • 心理、情绪、社会压力；
   • 耗材、药物可获得性；
   • 再次筛查并发症；
   • 识别失访风险，建立失访召回机制。
3. 同伴支持：鼓励病友社群、同伴导师参与，作为辅助支持手段。
4. 建立失访处理流程：一旦失访，主动召回；多次联系不上记录风险。

三、关键评估内容：过渡准备度（Readiness）

准备度评估核心维度（核查清单主要内容）：

1. 疾病知识：理解糖尿病、并发症、急症（DKA、严重低血糖）。
2. 实操能力：独立注射胰岛素、调整剂量、操作泵 / CGM/AID 设备。
3. 就医独立能力：独立预约、取药、沟通病情。
4. 社会心理成熟度：理解疾病对学业、工作、婚恋生育的影响；情绪稳定。
5. 现实资源：医保 / 保险、经济、家庭支持。

准备不足者，延迟正式转移，继续留在儿科阶段加强教育，不要强行转出。

四、心理社会与家庭的重点推荐

1. 心理筛查贯穿全程：转移前、转移中、转移后每年评估，筛查抑郁、焦虑、糖尿病困扰、进食障碍；高风险及时转诊精神心理专科Medscape R...。
2. 家庭角色：允许家长继续参与，但必须保证青年本人拥有最终决策权；避免家长完全代劳全部管理。
3. 关注社会现实困境：青年群体常见风险：离开家庭上大学、外出工作、独居、经济压力、保险断保。

五、技术在过渡期的应用

1. 胰岛素泵、AID 混合闭环系统：
   • 若儿科已经使用，转出时完整交接全部参数；成人门诊不随意粗暴停用；
   • 准备充分的青年，转入成人阶段后可以继续使用；
2. CGM：作为自我管理教育工具，帮助青年理解血糖波动，提升自我效能。

设备不能弥补准备度不足；即使有先进设备，依然要评估心理‑社会‑经济现实条件。

六、什么时候暂缓 / 延迟转移

出现以下情况，不建议匆忙转入成人服务，继续在儿科加强干预：

1. 心理极不稳定，严重抑郁、自伤风险；
2. 频繁严重 DKA 反复住院；
3. 完全不具备独立自我管理能力；
4. 严重家庭冲突，照护支持系统崩溃。

七、机构层面制度要求（共识对医院的建议）

1. 每个儿科糖尿病中心必须制定书面过渡方案与核查工具；
2. 建立儿科‑成人专科固定对接渠道；
3. 培训医护，掌握过渡期评估、沟通技巧；
4. 建立失访召回登记系统，追踪结局指标（HbA1c、住院、DKA 住院率、随访留存率）。

八、本共识相比既往文件主要更新点

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