合并真性红细胞增多症伴下肢静脉血栓高龄患者行腰椎椎体融合术的围术期管理一例
摘要
真性红细胞增多症（PV）是一种骨髓增殖性肿瘤，以红细胞异常增殖、血液高凝状态为核心特征，易并发血栓栓塞事件；高龄患者合并下肢静脉血栓（DVT）时，行腰椎椎体融合术围术期面临血栓脱落、出血、循环波动等多重风险，麻醉与围术期管理难度极高。本文报道1例83岁高龄患者，合并真性红细胞增多症、下肢静脉血栓，择期行腰椎椎体融合术，通过术前精准评估、术中精细化管理、术后抗凝与康复协同干预，顺利完成手术，无严重并发症发生。结合临床及相关文献，分析此类特殊患者围术期的核心风险与管理要点，为高龄、骨髓增殖性疾病合并血栓患者的骨科手术围术期管理提供临床参考。
关键词
真性红细胞增多症；下肢静脉血栓；高龄患者；腰椎椎体融合术；围术期管理；抗凝治疗
1 病例资料
患者，女性，83岁，体重51kg，身高148cm，因“腰背部疼痛伴双下肢麻木、活动受限2个月，加重1周”入院。既往史：确诊真性红细胞增多症10年，长期口服羟基脲降细胞治疗，定期监测血常规，病情控制尚可；右侧下肢静脉血栓形成3个月，长期口服利伐沙班抗凝治疗；高血压病史15年，血压最高175/95mmHg，长期口服氨氯地平，血压控制在140~155/80~90mmHg；否认冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病及脑血管疾病；无手术麻醉史，无药物过敏史。
入院查体：T 36.5℃，P 76次/分，R 18次/分，BP 148/86mmHg；神志清楚，精神尚可，面色轻度潮红（真性红细胞增多症典型表现）；心肺听诊未见明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；腰背部压痛、叩击痛阳性，腰椎活动受限，双下肢轻度麻木，右侧下肢轻度肿胀，皮温略高于左侧，双侧足背动脉搏动可；病理征未引出。
辅助检查：血常规：红细胞5.8×10¹²/L，血红蛋白172g/L，白细胞7.5×10⁹/L，血小板285×10⁹/L（均处于真性红细胞增多症控制范围）；凝血功能：凝血酶原时间11.8s，活化部分凝血活酶时间38s，D-二聚体1.8mg/L（轻度升高，提示血栓高凝状态）；腰椎MRI示：L4~L5、L5~S1椎间盘突出，椎体退行性改变，L5椎体不稳，需行腰椎椎体融合术；下肢静脉超声示：右侧股静脉、腘静脉血栓形成（部分再通），左侧下肢静脉未见明显异常；心脏彩超示：左室舒张功能减低，LVEF 59%；肝肾功能、电解质基本正常。
术前诊断：L4~L5、L5~S1椎间盘突出症，腰椎不稳，真性红细胞增多症，右侧下肢静脉血栓形成（部分再通），高血压2级（很高危），老年退行性心功能改变。拟择期行L4~L5、L5~S1腰椎椎体融合术+椎弓根螺钉内固定术。
2 术前评估与准备
2.1 围术期风险评估
患者为高龄（83岁），ASA Ⅲ级，核心风险点集中于：① 真性红细胞增多症导致血液高凝，合并下肢静脉血栓，围术期血栓脱落可诱发肺栓塞，危及生命；② 腰椎手术创伤较大、出血较多，长期口服抗凝药物增加术中出血风险，需平衡抗凝与止血；③ 高龄患者循环调节能力差，术中体位改变（俯卧位）易引发血压剧烈波动，加重心功能负担；④ 术后长期卧床，进一步增加血栓复发及坠积性肺炎、压疮等并发症风险。
2.2 术前准备
1. 多学科会诊：联合血液科、血管外科、骨科、麻醉科会诊，优化围术期方案；血液科评估真性红细胞增多症控制情况，调整羟基脲剂量，确保血常规维持在安全范围；血管外科评估下肢静脉血栓稳定性，制定围术期抗凝策略。
2. 抗凝调整：术前5天停用利伐沙班，改为低分子肝素皮下注射过渡抗凝，避免术中出血风险；术前12小时停用低分子肝素，术前复查凝血功能及D-二聚体，评估血栓稳定性。
3. 基础疾病调控：继续口服氨氯地平，将血压控制在135~150/80~90mmHg；优化营养支持，改善患者体能，提升手术耐受性；术前训练床上排尿、排便，减少术后卧床并发症。
4. 术前检查与准备：完善术前常规检查，排除手术禁忌；备好止血药物（氨甲环酸、酚磺乙胺）、抗凝药物、血管活性药物及急救设备；术前禁食8h、禁清饮4h，术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，镇静、抑制腺体分泌。
5. 血栓预防准备：术前使用弹力袜保护右侧下肢，避免肢体受压，防止血栓脱落；备好溶栓药物，制定肺栓塞应急预案。
3 围术期管理
3.1 麻醉方式选择与实施
结合患者高龄、基础疾病多、手术创伤较大，优先选择全身麻醉，便于术中控制呼吸、维持循环稳定，同时避免椎管内麻醉可能导致的出血、神经损伤风险。
患者入室后建立外周静脉通路2条，行桡动脉穿刺置管监测有创血压，颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP），常规监测ECG、HR、SpO₂、PetCO₂及体温。充分去氮给氧5min，采用静脉慢诱导：咪达唑仑0.02mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，缓慢静脉注射，避免血压剧烈下降；待患者意识消失、肌肉松弛后，行气管插管，连接呼吸机辅助通气，设置参数：潮气量6~8ml/kg，呼吸频率14~16次/分，吸呼比1:2，FiO₂ 50%，维持PetCO₂ 35~45mmHg。
麻醉维持采用静吸复合麻醉：吸入七氟烷（浓度0.8%~1.2%），持续静脉输注丙泊酚3~5mg·kg⁻¹·h⁻¹、舒芬太尼0.15~0.2μg·kg⁻¹·h⁻¹，间断静脉注射罗库溴铵维持肌肉松弛，维持BIS值40~60，确保麻醉深度稳定，减少应激反应。
3.2 术中管理要点
1. 循环管理：维持血压稳定在130~150/80~90mmHg，避免低血压导致脑、肾低灌注，同时防止高血压增加出血风险；根据CVP调整补液速度，采用限制性补液策略，维持CVP 8~12cmH₂O，避免容量负荷过重加重心功能负担；术中密切监测心率、血压及血气分析，及时纠正电解质紊乱及酸碱失衡。
2. 血栓与出血管理：术中持续使用弹力袜保护右侧下肢，避免体位改变时牵拉肢体导致血栓脱落；手术操作轻柔，减少组织损伤，严格控制出血量，术中出血量约300ml，未输血；术中使用氨甲环酸静脉输注，预防过度出血，同时避免使用影响凝血功能的药物。
3. 体位管理：协助医师摆放俯卧位，垫好胸腹部及肢体支撑物，避免右侧下肢受压，同时避免颈椎、腰椎过度扭曲，防止气道受压及神经损伤；术中每30分钟检查一次肢体血运及体位，及时调整。
4. 其他监测：术中监测体温，采用保温毯保暖，维持体温36~37℃，避免低体温导致凝血功能异常、血栓形成及感染风险；监测血常规及凝血功能，动态评估出血与血栓风险。
手术过程顺利，时长150min，术中生命体征平稳，无血栓脱落、大出血、心律失常等不良事件。
3.3 术后管理
1. 麻醉复苏与气道管理：术毕逐渐减少麻醉药物用量，待患者自主呼吸恢复、意识清醒、咽喉反射恢复后，吸净口腔及气管内分泌物，拔除气管插管，持续面罩吸氧3L/min，观察30min，生命体征稳定后转入ICU监护治疗。
2. 抗凝治疗：术后12小时恢复低分子肝素皮下注射，术后48小时改为口服利伐沙班，恢复常规抗凝剂量，密切监测凝血功能、D-二聚体及出血情况，调整抗凝方案，避免出血与血栓复发。
3. 出血与并发症防控：术后密切监测切口渗血、引流情况，记录引流液量及颜色；给予止血、抗感染、营养支持、改善心功能等对症治疗；鼓励患者早期床上活动（术后24小时被动活动肢体），避免长期卧床，预防血栓复发、坠积性肺炎及压疮；使用弹力袜保护右侧下肢，促进静脉回流。
4. 基础疾病管理：继续口服氨氯地平控制血压，羟基脲控制真性红细胞增多症，定期复查血常规、肝肾功能，及时调整药物剂量；加强疼痛管理，采用多模式镇痛（口服非甾体药物+局部镇痛），避免疼痛诱发血压升高及躁动。
4 治疗结果
患者手术及麻醉过程顺利，术中无血栓脱落、大出血、心律失常等不良事件；术后切口渗血少，引流液逐渐减少，术后48小时拔除引流管；无肺栓塞、血栓复发、出血、感染、压疮等并发症。
术后患者腰背部疼痛及双下肢麻木症状逐渐缓解，术后7天可在床上坐起，术后14天可借助助行器下床活动；术后复查血常规、凝血功能、D-二聚体均恢复正常，右侧下肢肿胀消退；术后21天切口甲级愈合，病情稳定出院。
随访1个月，患者可自主行走，无腰背部疼痛、下肢麻木，无血栓复发及出血情况，真性红细胞增多症及高血压控制良好，生活可基本自理。
5 讨论
5.1 病例特点与核心风险分析
本例患者为高龄、真性红细胞增多症合并下肢静脉血栓，行腰椎椎体融合术，属于极高危手术患者。真性红细胞增多症导致血液高凝，是血栓形成的核心诱因，而下肢静脉血栓的存在，使得围术期血栓脱落、肺栓塞的风险显著升高；腰椎融合术创伤大、出血多，长期抗凝治疗又增加了术中出血风险，形成“抗凝与止血”的矛盾；加之高龄患者循环、呼吸储备功能下降，体位改变易引发循环波动，进一步增加了围术期管理难度。
此类患者的围术期管理核心的是“平衡血栓防控与出血风险”，同时兼顾基础疾病调控、循环稳定维持及术后康复，任何环节的疏漏都可能导致严重并发症，甚至危及生命。
5.2 围术期核心管理策略
1. 术前多学科协作：联合血液科、血管外科等科室，全面评估基础疾病及血栓风险，优化抗凝方案，调整基础疾病用药，确保患者身体状态达到手术要求，是降低围术期风险的前提。
2. 抗凝方案的合理调整：术前停用口服抗凝药，改为低分子肝素过渡，既避免术中出血风险，又能维持抗凝效果，防止血栓进展；术后及时恢复抗凝治疗，同时密切监测凝血功能，动态调整剂量，平衡抗凝与止血。
3. 麻醉与术中精细化管理：选择全身麻醉，便于术中控制呼吸、维持循环稳定；术中采用限制性补液、精准调控血压，避免循环波动；加强体位管理，避免肢体受压，防止血栓脱落；同时做好体温监测与保温，预防低体温相关并发症。
4. 术后综合防控：早期恢复抗凝治疗，加强血栓预防（弹力袜、早期活动）；采用多模式镇痛，减少疼痛应激；加强营养支持与基础疾病管理，促进患者康复，降低术后并发症风险。
5.3 临床体会
高龄、真性红细胞增多症合并下肢静脉血栓患者行腰椎椎体融合术，围术期管理的关键在于“精准评估、多学科协作、个体化干预”。术前需充分评估血栓与出血风险，优化抗凝方案；术中需精细化管理循环、体位，平衡抗凝与止血；术后需加强抗凝监测、并发症防控及康复指导。
临床实践中，需提高对此类特殊患者的重视程度，制定完善的围术期预案，加强各科室协作，才能有效规避围术期风险，确保手术安全，改善患者预后。
6 结论
合并真性红细胞增多症伴下肢静脉血栓的高龄患者，行腰椎椎体融合术围术期风险极高，核心难点在于平衡血栓防控与出血风险。通过术前多学科评估与准备、术中精细化麻醉与循环管理、术后规范抗凝与并发症防控，可有效降低围术期不良事件发生率，确保手术顺利完成，改善患者远期预后。此类患者的围术期管理需遵循“个体化、多学科协作”原则，为临床同类病例提供参考。