经皮肾镜取石术并发腹腔间隔室综合征一例
摘要
经皮肾镜取石术（PCNL）是治疗直径＞2cm肾结石、鹿角形结石的首选微创手术，具有创伤小、取石彻底、恢复快等优势，广泛应用于临床。但该手术仍存在出血、感染、肾周血肿、腹腔间隔室综合征（ACS）等并发症，其中ACS因发病隐匿、进展迅速、病死率高，临床易漏诊、误诊，需重点警惕。本文报告1例经皮肾镜取石术术后并发腹腔间隔室综合征的病例，结合临床诊疗过程、相关文献，分析并发症发生的诱因、诊疗要点及防控措施，为临床经皮肾镜取石术围术期并发症的管理提供参考。
关键词
经皮肾镜取石术；腹腔间隔室综合征；术后并发症；围术期管理；肾结石
1 病例资料
患者，男性，52岁，身高175cm，体重82kg，因“右侧腰腹部胀痛伴血尿3天”入院。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、肝硬化等基础疾病，否认手术外伤史及药物过敏史。入院前3天无明显诱因出现右侧腰腹部持续性胀痛，伴全程肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无发热、寒战，无恶心、呕吐，就诊于当地医院，行泌尿系CT示：右侧肾盂及肾盏多发结石，最大径约2.8cm×2.2cm，伴肾盂轻度积水，遂转入我院进一步治疗。
入院查体：T 36.7℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 130/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，每分钟4次。右侧肾区叩击痛阳性，左侧肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常；尿常规示：红细胞（++++），白细胞（+），尿蛋白（±）；泌尿系增强CT示：右侧肾盂、肾盏多发结石，最大径2.8cm×2.2cm，肾盂轻度积水，肾皮质厚度正常，双侧输尿管无扩张，膀胱未见异常；腹部超声示：腹腔内无积液，肝、胆、胰、脾未见明显异常。
术前诊断：右侧肾盂肾盏多发结石、肾盂轻度积水。完善术前准备后，拟在全身麻醉下行右侧经皮肾镜取石术+留置肾造瘘管。
2 术前评估与准备
2.1 手术与麻醉风险评估
患者为中年男性，既往体健，无基础疾病，ASA分级Ⅰ级，手术及麻醉风险较低。但经皮肾镜取石术属于侵入性手术，术中需行肾穿刺造瘘、灌洗，存在出血、肾周血肿、腹腔积液、感染等风险；患者体重偏胖（BMI 26.8kg/m²），腹腔容积相对较小，术后若出现腹腔内液体蓄积，易诱发腹腔间隔室综合征，需重点预防。同时评估患者肾功能，排除手术禁忌证，确保手术安全。
2.2 术前准备
（1）术前常规准备：术前禁食8小时、禁饮4小时；术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，镇静、抑制腺体分泌；准备好手术器械、麻醉药品、急救设备及灌洗液（生理盐水）。
（2）泌尿系准备：术前予头孢类抗生素预防感染，口服碳酸氢钠碱化尿液，减少术中出血及感染风险；术前清洁灌肠，排空肠道，避免术中肠道损伤，便于手术操作。
（3）术前监测准备：术前建立静脉通路，完善心电图、胸片检查，确认无心肺功能异常；准备好腹腔压力监测设备，便于术后及时监测腹腔压力，早期发现ACS。
3 围术期管理与手术实施
3.1 麻醉实施
患者入室后建立静脉通路，监测心率、血压、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、心电图、呼气末二氧化碳分压（PetCO₂），行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压。采用全身麻醉诱导：咪达唑仑0.04mg/kg、丙泊酚2mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，缓慢静脉注射，待患者意识消失、肌肉松弛后，行气管插管，连接呼吸机辅助通气，设置潮气量8~10ml/kg，呼吸频率12~14次/分，吸呼比1:2，FiO₂ 50%，维持PetCO₂ 35~45mmHg。麻醉维持采用静吸复合麻醉，吸入七氟烷（浓度1.0%~1.5%），持续静脉输注丙泊酚4~6mg·kg⁻¹·h⁻¹、舒芬太尼0.2~0.3μg·kg⁻¹·h⁻¹，间断静脉注射罗库溴铵维持肌肉松弛，全程维持麻醉深度稳定，避免循环波动。
3.2 手术实施
患者取俯卧位，常规消毒铺巾，超声引导下定位右侧肾中盏，采用18G穿刺针穿刺，成功后置入导丝，扩张穿刺通道至F18，置入肾镜，术中采用生理盐水持续灌洗，压力维持在15~20cmH₂O，术中可见肾盂、肾盏多发结石，采用钬激光击碎结石，分次取出，手术过程顺利，术中出血量约150ml，未输血，手术时长120分钟，术后留置右侧肾造瘘管及导尿管，固定牢固，术中生命体征平稳。
3.3 术后管理
术后患者转入重症医学科（ICU）监护治疗，给予抗感染、止血、补液、营养支持等对症治疗，监测生命体征、尿量、肾造瘘管引流情况及腹腔压力。术后6小时，患者出现腹胀、胸闷、呼吸急促，R 25次/分，SpO₂ 92%，BP 145/90mmHg，HR 105次/分，尿量减少至15ml/h。查体：腹膨隆明显，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音减弱，每分钟1~2次，肾造瘘管引流液约300ml，颜色淡红色，导尿管引流液约100ml。
立即监测腹腔内压力（采用膀胱测压法），测得腹腔内压力为25mmHg（正常范围＜12mmHg），结合患者临床表现，初步诊断为腹腔间隔室综合征；复查血常规：白细胞12.8×10⁹/L，中性粒细胞比例80%；腹部CT示：腹腔内可见少量积液，双侧肾周少量渗出，无明显血肿；血气分析示：pH 7.32，PaCO₂ 48mmHg，PaO₂ 75mmHg，提示呼吸性酸中毒、低氧血症；肾功能示：血肌酐135μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，提示肾功能轻度受损。
4 并发症处理与治疗结果
明确诊断为经皮肾镜取石术术后并发腹腔间隔室综合征后，立即启动急救治疗，核心原则为降低腹腔内压力、保护重要器官功能、纠正内环境紊乱。治疗方案：① 降低腹腔内压力：立即行腹腔穿刺置管引流术，抽出淡黄色腹腔积液约500ml，同时调整体位为半卧位，促进腹腔积液引流；停用过量补液，减少腹腔液体蓄积，必要时使用利尿剂（呋塞米20mg静脉注射），促进液体排出。② 呼吸支持治疗：调整呼吸机参数，增加潮气量至10~12ml/kg，呼吸频率16~18次/分，FiO₂提升至60%，必要时给予呼气末正压通气（PEEP 5~8cmH₂O），改善低氧血症及呼吸性酸中毒，维持SpO₂≥95%。③ 器官功能保护：给予肾保护药物（前列地尔），维持血压稳定在130~140/80~85mmHg，保证肾灌注；监测肾功能、电解质，及时纠正低钾、低钠等电解质紊乱，维持内环境稳定。④ 抗感染与支持治疗：升级抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠）静脉输注，预防腹腔感染；加强营养支持，给予肠内营养制剂，维持机体能量及营养需求，促进恢复。⑤ 持续监测：每1~2小时监测腹腔内压力、生命体征、尿量、血气分析及肾功能，动态调整治疗方案。
经过积极治疗，术后12小时，患者腹腔内压力降至18mmHg，腹胀、胸闷症状缓解，呼吸频率降至20次/分，SpO₂升至96%，尿量增至50ml/h；术后24小时，腹腔内压力降至12mmHg，恢复正常范围，腹胀完全缓解，肠鸣音恢复正常，血气分析、肾功能均恢复正常；术后48小时，拔除腹腔穿刺引流管，肾造瘘管及导尿管引流通畅，患者无不适症状；术后7天，复查泌尿系CT示：右侧肾盂肾盏结石已完全清除，肾造瘘口愈合良好，腹腔内无积液，患者顺利出院。
出院随访1个月，患者无腹胀、胸闷、血尿等不适，肾造瘘口完全愈合，复查肾功能、腹部超声均未见异常，可正常生活及工作。
5 讨论
5.1 病例特点与并发症诱因分析
本例患者为中年男性，因右侧肾盂肾盏多发结石行经皮肾镜取石术，手术过程顺利，术后6小时即出现腹腔间隔室综合征，属于PCNL术后较为罕见但严重的并发症。结合临床及相关文献，分析并发症发生的主要诱因：① 术中灌洗液吸收过多，PCNL术中需持续用生理盐水灌洗以保持术野清晰，若灌洗压力过高（本例术中灌洗压力维持在15~20cmH₂O，处于临界高值）、手术时间较长（120分钟），会导致大量灌洗液经肾实质损伤处吸收，进入腹腔及组织间隙，导致腹腔内液体蓄积，腹腔压力升高；② 患者体重偏胖，BMI 26.8kg/m²，腹腔容积相对较小，对腹腔内液体蓄积的耐受性较差，易出现腹腔压力升高，诱发ACS；③ 术后补液过量，早期为预防肾缺血，补液量偏多，进一步加重腹腔液体负荷，促进ACS发生；④ 肾周渗出液蔓延至腹腔，术中肾实质轻微损伤，导致肾周渗出，渗出液进入腹腔后，增加腹腔内容物体积，升高腹腔压力。
腹腔间隔室综合征是指腹腔内压力持续升高＞20mmHg，并伴有器官功能障碍的临床综合征，其核心危害是腹腔压力升高导致腹腔内器官血流灌注减少，引发肾、肺、心、胃肠道等多器官功能损伤，严重时可导致多器官功能衰竭，病死率较高。PCNL术后ACS的临床表现不典型，早期多以腹胀、呼吸急促、尿量减少为主，易与术后常规反应混淆，本例患者早期仅表现为腹胀、呼吸急促，若未及时监测腹腔压力，易延误诊断，因此，PCNL术后需常规监测腹腔压力，尤其是高危患者。
5.2 PCNL术后ACS的防控与诊疗要点
经皮肾镜取石术术后ACS的防控关键在于“预防为主、早期识别、及时处理”。结合本例病例及相关文献，提出以下防控措施：① 术中严格控制灌洗参数，灌洗压力建议维持在10~15cmH₂O，避免过高压力导致灌洗液过量吸收；缩短手术时间，减少灌洗液使用量，降低腹腔液体蓄积风险；② 术后合理补液，避免过量补液，根据尿量、血压、腹腔压力调整补液速度及补液量，预防腹腔液体负荷过重；③ 加强术后监测，尤其是高危患者（体重偏胖、手术时间较长、术中出血较多者），术后常规监测腹腔压力（膀胱测压法简便易行，适合临床推广），同时监测尿量、呼吸功能、肾功能，早期发现ACS迹象；④ 术前评估患者腹腔容积及基础疾病，对体重偏胖、腹腔容积小的患者，提前做好防控准备，术后重点监护。
ACS的诊疗要点：① 诊断标准：腹腔内压力持续＞20mmHg，同时伴有以下至少一项器官功能障碍：呼吸急促、低氧血症；尿量＜0.5ml·kg⁻¹·h⁻¹；血压下降、心率加快；胃肠道功能障碍（腹胀、肠鸣音减弱）；肾功能异常。② 治疗原则：立即降低腹腔内压力，首选腹腔穿刺置管引流，快速排出腹腔积液，缓解腹腔压力；同时加强呼吸支持、器官功能保护、抗感染及营养支持，纠正内环境紊乱，避免多器官功能损伤。对于保守治疗无效、腹腔压力持续升高的患者，需及时行腹腔减压术，挽救患者生命。
5.3 临床经验总结
本例为经皮肾镜取石术术后并发腹腔间隔室综合征的病例，通过早期监测、及时诊断、积极治疗，患者最终康复出院。临床实践中，外科医师及麻醉医师需提高对PCNL术后ACS的认识，重点关注高危患者，加强围术期管理：术中严格控制灌洗压力和手术时间，减少灌洗液吸收；术后合理补液，常规监测腹腔压力及器官功能，早期识别ACS迹象；一旦确诊，立即采取腹腔减压等综合治疗，避免病情进展为多器官功能衰竭。同时，需加强多学科协作（外科、麻醉科、ICU），优化诊疗方案，提高PCNL术后并发症的管理水平，确保患者术后安全恢复。
6 结论
经皮肾镜取石术术后并发腹腔间隔室综合征虽较为罕见，但发病隐匿、危害严重，术中灌洗液过量吸收、术后补液不当、患者个体差异（体重偏胖）是主要诱因。临床应用中需加强围术期防控，严格控制术中操作参数，术后加强监测，早期识别、及时采取腹腔减压等综合治疗，可有效改善患者预后，降低并发症病死率。