颈面部瘢痕挛缩患儿困难气道处理一例
摘要
颈面部重度瘢痕挛缩多由烧伤、外伤后遗症所致，常合并张口受限、颈部活动严重受限、咽喉解剖结构扭曲，是小儿麻醉中典型的重度困难气道，极易发生面罩通气困难、气管插管失败，围术期缺氧风险极高。本文报道 1 例颈面部瘢痕挛缩择期手术患儿的困难气道评估、预处理、麻醉诱导及气道建立全程管理，结合患儿解剖特点制定个体化气道方案，采用保留自主呼吸、慢诱导、可视喉镜联合纤维支气管镜引导下气管插管，顺利完成气道建立。结合文献分析小儿瘢痕性困难气道的风险要点与处理策略，为同类特殊患儿麻醉气道管理提供临床参考。
关键词
颈面部瘢痕挛缩；困难气道；小儿麻醉；纤维支气管镜；气道管理
1 病例资料
患儿，男性，6 岁，身高 115cm，体重 20kg，因 “颈面部烧伤后瘢痕挛缩畸形 2 年” 入院，拟择期行颈面部瘢痕松解植皮术。患儿 2 年前因大面积火焰烧伤头颈部及前胸，创面愈合后遗留广泛增生性瘢痕，长期牵拉导致颌颈粘连、颈部强直。
入院查体：神志清楚，精神可；面部瘢痕累及口唇、下颌，张口度仅 2.0cm，甲颏距离＜3cm；颈部瘢痕挛缩僵硬，颈椎屈伸、旋转完全受限，呈强迫屈曲位；甲颌粘连明显，下颌活动严重受限；心肺听诊无异常，双肺呼吸音清；四肢活动正常。
气道评估：Mallampat Ⅳ 级，改良困难气道评分高，无后仰代偿空间，面罩密闭困难；实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血、电解质均无异常，无喘息及反复呼吸道感染史，无药物过敏史。
术前诊断：颈面部烧伤后瘢痕挛缩畸形，重度困难气道。
2 术前评估与麻醉准备
2.1 困难气道评估
本例患儿困难气道特点：① 张口严重受限，无法置入常规喉镜；② 颈部瘢痕强直固定，颈椎完全不能后仰，无法通过经典体位改善暴露；③ 颌颈粘连、软组织牵拉，咽喉解剖移位、声门暴露极差；④ 小儿氧储备差，短暂缺氧即可诱发心率减慢、脑损伤，紧急气道预案要求更高。ASA Ⅱ 级，麻醉主要风险集中于诱导后通气困难、插管失败、反流误吸及缺氧。
2.2 术前准备
① 术前禁食 8h、禁清饮 4h，术前无用药，避免镇静过度抑制自主呼吸；
② 物品准备：普通喉镜、可视喉镜、超细儿童纤维支气管镜、各型号气管导管、喉罩、紧急环甲膜穿刺套件、高频通气设备；
③ 预案制定：严格遵循保留自主呼吸诱导原则，禁止肌松药提前使用；备好双人通气辅助、紧急无创通气及急救药品；
④ 术中体位：维持患儿术前强迫体位，垫高肩背部，避免颈部强行牵拉造成气道进一步受压。
3 麻醉与困难气道处理
3.1 麻醉诱导
入室后常规监测 ECG、SpO₂、HR、BP，建立外周静脉通路。充分预充氧合，面罩轻柔贴合面部，利用瘢痕间隙密闭给氧。
采用七氟烷吸入慢诱导，浓度梯度递增（1%~3%），全程保留自主呼吸，维持患儿微弱吞咽及呼吸反射，避免呼吸抑制。待患儿意识消失、睫毛反射消失，气道反射减弱后，全程手控辅助轻柔面罩通气，压力不宜过高，防止胃肠胀气反流。
3.2 气道建立
尝试常规可视喉镜暴露，因张口度小、颈部无法后仰、下颌牵拉严重，声门完全无法显露。
即刻更换方案：纤维支气管镜引导经口气管插管。小号润滑纤支镜经口角狭窄间隙置入，缓慢探寻扭曲的咽喉解剖，避开瘢痕牵拉导致的解剖异位，逐步进入声门，顺利置入合适型号气管导管，听诊双肺呼吸音对称，固定导管，确认插管成功。
插管成功后，静脉给予丙泊酚、舒芬太尼、顺阿曲库铵，完善肌松，维持静吸复合麻醉。
3.3 术中及苏醒期管理
术中麻醉平稳，严格控制气道压力，防止气道压过高；手术时长 120min，生命体征平稳，无缺氧、二氧化碳潴留发生。
术毕采用困难气道谨慎苏醒策略：完全拮抗肌松，待自主呼吸完全恢复、意识清楚、气道保护性反射恢复、潮气量达标后，充分吸氧，缓慢拔除气管导管；拔管后持续面罩吸氧，观察 30min 无呼吸困难、喉痉挛，安返病房。
4 治疗结果
患儿术中气道建立顺利，围术期无低氧血症、喉痉挛、反流误吸、气道损伤等并发症。术后恢复良好，切口愈合可，术后 7d 顺利出院。随访无麻醉相关远期不良事件。
5 讨论
5.1 颈面部瘢痕挛缩患儿气道特殊性
烧伤后颈面部瘢痕挛缩是小儿重度困难气道的常见病因，瘢痕组织僵硬、无弹性，造成张口受限、颈椎活动固定、颌颈粘连，破坏正常气道解剖轴线；小儿气道狭小、黏膜脆弱、氧储备低，对缺氧耐受差，一旦诱导后通气失败，短时间内即可危及生命，属于麻醉高危气道。
5.2 困难气道核心处理策略
① 绝对禁忌快速诱导 + 提前使用肌松药，避免 “无法通气、无法插管” 危急局面；
② 优先保留自主呼吸，吸入慢诱导安全性最高，可维持自然通气，为有创气道操作预留时间；
③ 多模式气道工具联合：可视喉镜用于初步评估，纤维支气管镜是此类解剖扭曲、张口受限患者的首选插管方式；
④ 完善紧急预案：常规备好环甲膜穿刺、紧急切开器械，做到有备无患；
⑤ 苏醒期保守拔管，严格把握拔管指征，避免拔管后气道水肿、痉挛引发二次呼吸困难。
5.3 临床体会
小儿瘢痕性困难气道不可按常规成人气道模式处理，术前精细化评估、提前预判通气及插管难点是关键。对于张口受限、颈部强直、解剖结构扭曲的患儿，保留自主呼吸 + 纤支镜引导插管是安全有效的标准化方案，多学科配合、熟练的气道操作技术、完善的应急预案，可显著降低围术期气道风险。
6 结论
颈面部瘢痕挛缩患儿合并重度困难气道，围麻醉期风险极高。术前精准评估困难气道分级，术中采用保留自主呼吸吸入诱导，联合纤维支气管镜引导气管插管，配合完善的紧急气道预案，可安全、高效完成气道建立，有效规避缺氧、插管失败等严重并发症，为此类特殊患儿手术麻醉提供安全保障。