产妇术后腹横肌平面阻滞致双侧腹膜外脓肿一例
摘要
腹横肌平面阻滞（TAP阻滞）是超声引导下的区域镇痛技术，广泛应用于腹部手术后镇痛，尤其适用于剖宫产产妇，可有效缓解切口疼痛、减少阿片类药物用量，提升术后舒适度，且具有操作简便、可视化精准等优势。但该技术作为有创操作，仍存在感染等潜在并发症，双侧腹膜外脓肿较为罕见。本文报告1例产妇剖宫产术后行双侧TAP阻滞，术后出现双侧腹膜外脓肿的病例，结合临床诊疗过程及相关文献，分析并发症发生的可能原因、诊疗要点及预防措施，为临床TAP阻滞的安全应用提供参考。
关键词
产妇；腹横肌平面阻滞；腹膜外脓肿；术后并发症；麻醉镇痛
1 病例资料
患者，女性，29岁，身高156cm，体重73kg，因“停经35⁺⁴周，腹痛3h余”急诊入院。既往体健，否认高血压、糖尿病、感染性疾病及手术外伤史，否认药物过敏史。停经40d余行B超检查示宫内早孕，孕6月余当地医院监测空腹血糖波动于5.0~6.0mmol/L，无口干、多饮、多食等症状，自行饮食控制，未规律监测血糖。
入院查体：T 36.8℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 125/80mmHg。神志清楚，精神可，心肺听诊未闻及异常，腹膨隆，符合妊娠月份，宫缩规律，宫口扩张2cm，胎心145次/分，未见异常。辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常，空腹血糖5.8mmol/L，胎心监护示反应型，B超示胎儿发育正常，羊水量适中。
术前诊断：孕35⁺⁴周孕1产0头位，先兆临产。因产妇宫缩痛明显，且强烈要求剖宫产终止妊娠，完善术前准备后，拟在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术后予双侧超声引导下TAP阻滞辅助镇痛。
2 术前评估与准备
2.1 麻醉风险评估
患者为青年产妇，既往体健，无基础疾病，ASA分级Ⅰ级，麻醉风险较低。但患者孕期存在血糖轻度升高，虽无明确糖尿病诊断，仍需警惕血糖异常对术后伤口愈合及感染的影响；TAP阻滞为有创操作，需评估穿刺部位皮肤状态，排除局部感染、凝血功能异常等禁忌证，避免并发症发生。
2.2 术前准备
（1）术前常规准备：术前禁食6小时、禁饮4小时；术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，镇静、抑制腺体分泌；准备好麻醉药品、急救设备及局部消毒用品。
（2）血糖管理：术前再次监测空腹血糖5.7mmol/L，告知患者术后需规律监测血糖，避免血糖波动，预防感染及伤口愈合不良。
（3）TAP阻滞准备：术前检查穿刺部位（双侧腹侧壁）皮肤无红肿、破损、感染，确认无凝血功能异常；准备超声仪、穿刺针、局部麻醉药（0.375%罗哌卡因），严格按照无菌操作要求准备器械。
3 围术期麻醉与镇痛管理
3.1 麻醉实施
患者入室后建立静脉通路，监测心率、血压、脉搏血氧饱和度（SpO₂），取左侧卧位，行腰硬联合麻醉，穿刺点选择L3~L4椎间隙，成功后蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因1.5ml+脑脊液0.5ml，调整麻醉平面至T6以下，阻滞效果确切后，行子宫下段剖宫产术，手术过程顺利，娩出一健康女婴，手术时长45分钟，术中出血量约200ml，生命体征平稳。
3.2 TAP阻滞实施
剖宫产术后，在超声引导下实施双侧TAP阻滞。患者取平卧位，超声探头置于双侧腹侧壁，清晰识别腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹膜结构，确认穿刺路径无血管、脏器后，采用平面内穿刺技术，将穿刺针置入腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜间隙，回抽无血、无气、无脑脊液后，双侧各注入0.375%罗哌卡因20ml，注射过程中密切观察患者生命体征，无不适反应，阻滞操作顺利完成，全程严格遵循无菌操作规程。
3.3 术后管理
术后转入产科病房，给予头孢类抗生素预防感染、促子宫收缩、补液等对症支持治疗；术后采用TAP阻滞联合静脉自控镇痛（PCA），PCA配方为舒芬太尼50μg+生理盐水至100ml，背景输注1ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟，患者术后切口疼痛NRS评分2~3分，镇痛效果良好。
术后第3天，患者出现发热，T 38.5℃，伴双侧下腹部隐痛，无寒战、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，切口无红肿、渗液。复查血常规：白细胞13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，C反应蛋白65mg/L，提示感染；血糖监测示空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L。给予升级抗生素（头孢哌酮舒巴坦钠）抗感染治疗，症状无明显缓解。
术后第5天，患者发热加重，T 39.2℃，双侧下腹部疼痛加剧，呈持续性胀痛，按压时疼痛明显，无放射痛，伴乏力、纳差。行腹部CT检查示：双侧腹横肌平面下方、腹膜外间隙可见类圆形低密度影，边界欠清，内可见液性暗区，考虑双侧腹膜外脓肿，脓肿最大径约3.5cm×2.8cm。
4 并发症处理与治疗结果
明确诊断后，立即转入重症医学科进一步治疗。治疗方案：① 抗感染治疗：根据脓肿穿刺液细菌培养+药敏试验结果，选用敏感抗生素（亚胺培南西司他丁钠）静脉输注，疗程14天；② 脓肿引流：在超声引导下，行双侧腹膜外脓肿穿刺置管引流术，抽出淡黄色脓性液体约80ml，留取脓液送细菌培养，培养结果示大肠埃希菌阳性，对亚胺培南西司他丁钠敏感；③ 支持治疗：维持水、电解质及酸碱平衡，规律监测血糖，采用胰岛素皮下注射控制血糖（空腹血糖控制在5.5~6.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在7.0~9.0mmol/L），加强营养支持，促进脓肿愈合及身体恢复；④ 疼痛管理：调整镇痛方案，停用TAP阻滞相关镇痛，改为静脉输注帕瑞昔布钠联合PCA镇痛，控制疼痛NRS评分在3分以下。
经过积极治疗，患者体温逐渐恢复正常，术后第10天复查血常规、C反应蛋白均恢复正常，腹部CT示双侧腹膜外脓肿较前明显缩小，引流液逐渐减少至消失，拔除引流管；术后第14天，复查腹部CT示脓肿完全吸收，患者无不适症状，血糖控制良好，切口愈合佳，顺利出院。
出院随访1个月，患者无发热、腹痛等不适，腹部无压痛，血糖控制稳定，复查腹部超声未见异常，身体恢复良好。
5 讨论
5.1 病例特点与并发症分析
本例患者为青年产妇，剖宫产术后行双侧超声引导下TAP阻滞辅助镇痛，操作过程符合规范，术后第3天出现感染症状，最终确诊为双侧腹膜外脓肿，属于TAP阻滞罕见并发症。结合临床及相关文献，分析并发症发生的可能原因：① 患者孕期存在血糖轻度升高，虽未确诊糖尿病，但血糖异常会降低机体免疫力，增加感染风险，且不利于组织愈合，为脓肿形成提供了条件；② 无菌操作不严格，尽管操作中遵循无菌原则，但穿刺部位皮肤消毒不彻底、器械污染或注射过程中细菌侵入，可能导致局部感染，进而蔓延至腹膜外间隙形成脓肿，这是有创操作感染的主要原因之一；③ TAP阻滞穿刺过程中，穿刺针可能损伤腹膜外间隙组织，导致局部组织损伤、渗出，形成无菌性炎症，若合并细菌感染，则易发展为脓肿；④ 局麻药物本身虽无致感染作用，但注射过程中若药物污染，或术后穿刺部位护理不当，也可能诱发感染。
腹膜外脓肿是指发生在腹膜与腹横筋膜之间的脓肿，临床少见，其临床表现不典型，早期多以发热、局部隐痛为主，易与术后吸收热、切口感染混淆，导致延误诊断。本例患者早期仅表现为发热、下腹部隐痛，切口无异常，经血常规、CT检查后才明确诊断，提示临床中对于TAP阻滞后出现不明原因发热、局部疼痛的患者，需警惕腹膜外脓肿的可能，及时完善影像学检查，避免漏诊、误诊。
5.2 TAP阻滞的安全应用与并发症预防
TAP阻滞作为腹部手术后的常用镇痛技术，具有镇痛效果确切、对全身影响小、减少阿片类药物用量等优势，在剖宫产术后应用广泛，可有效缓解切口牵拉痛、子宫按压痛，促进产妇术后早期活动和恢复。但该技术仍存在感染、神经损伤、气胸等并发症，其中感染是较为严重的并发症之一，需重点预防。结合本例病例及相关文献，提出以下预防措施：① 严格掌握TAP阻滞的禁忌证，对于血糖异常、免疫功能低下、穿刺部位皮肤感染、凝血功能异常的患者，需谨慎使用，必要时调整镇痛方案；② 严格执行无菌操作规程，穿刺部位皮肤采用碘伏消毒，范围不小于15cm，穿刺器械需彻底灭菌，注射过程中避免细菌侵入；③ 穿刺操作需在超声精准引导下进行，清晰识别解剖结构，避免盲目穿刺，减少组织损伤，降低感染风险；④ 术后加强穿刺部位护理，保持局部清洁干燥，避免沾水、污染，密切观察穿刺部位有无红肿、渗液等感染迹象；⑤ 对于存在血糖异常、免疫功能低下的患者，术后加强血糖管理和营养支持，提高机体免疫力，预防感染发生；⑥ 术后密切监测患者生命体征，尤其是体温变化，若出现不明原因发热、局部疼痛，及时完善相关检查，早期发现、早期治疗感染并发症。
5.3 临床经验总结
本例为产妇剖宫产术后TAP阻滞致双侧腹膜外脓肿的罕见病例，通过及时明确诊断、积极抗感染及脓肿引流治疗，患者最终康复出院。临床实践中，麻醉医师在实施TAP阻滞时，需充分评估患者个体情况，严格遵循无菌操作规程，精准操作，减少组织损伤；术后加强监测和护理，警惕感染等并发症的发生，一旦出现异常，及时采取针对性治疗措施，避免病情加重。同时，对于孕期血糖异常的产妇，术后需加强血糖管理，优化营养支持，提高机体免疫力，降低感染风险，确保患者术后安全恢复。此外，需加强对TAP阻滞并发症的认识，积累临床经验，进一步提升区域镇痛技术的安全应用水平。
6 结论
腹横肌平面阻滞在产妇剖宫产术后镇痛中效果确切、优势显著，但可能诱发双侧腹膜外脓肿等罕见感染并发症。临床应用中需严格掌握禁忌证、规范操作流程、加强术后监测与护理，尤其重视血糖异常患者的围术期管理，才能有效预防并发症发生；一旦发生感染，及时明确诊断并采取抗感染、脓肿引流等综合治疗，可改善患者预后。