巨大左心房合并冠心病患者行心脏外科手术围术期麻醉管理一例报告
摘要：巨大左心房多由长期瓣膜病变、慢性心力衰竭等因素导致，其解剖结构异常会增加心脏外科手术围术期麻醉管理的难度，尤其合并冠心病时，心肌氧供-氧耗平衡的维持、循环功能的稳定及术后并发症的防控均面临挑战。本文报告1例巨大左心房合并冠心病患者行冠状动脉旁路移植术+左心房减容术的围术期麻醉管理过程，结合相关文献探讨麻醉方案的选择、关键管理要点及注意事项，为临床同类病例的麻醉管理提供参考。
关键词：巨大左心房；冠心病；心脏外科手术；围术期；麻醉管理
1 病例资料
患者，男性，67岁，身高172cm，体重78kg，因“反复胸闷、胸痛5年，加重伴活动后气短3个月”入院。既往有高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍联合胰岛素治疗，空腹血糖控制在7.0~8.5mmol/L。
入院查体：T 36.5℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界向左扩大，心率78次/分，律齐，心音低钝，主动脉瓣区可闻及2/6级收缩期杂音，各瓣膜区未闻及舒张期杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05~0.1mV，T波倒置，提示下壁心肌缺血。心脏超声示：左心房显著扩大（前后径68mm，左右径72mm，上下径85mm），左心室舒张末期内径55mm，左心室射血分数（LVEF）52%；冠状动脉CTA示：前降支近段狭窄80%，回旋支中段狭窄75%，右冠状动脉远段狭窄60%；血常规、肝肾功能、电解质及凝血功能基本正常，糖化血红蛋白7.8%。
术前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（三支病变）、巨大左心房、高血压病2级（很高危）、2型糖尿病。拟行冠状动脉旁路移植术（CABG）+左心房减容术。
2 术前评估与准备
2.1 麻醉风险评估
患者为老年男性，合并巨大左心房、冠心病、高血压、糖尿病，属于高危手术患者。巨大左心房可导致左心室前负荷异常、肺循环淤血，增加麻醉诱导期低血压、心律失常的风险；冠心病导致心肌供血不足，围术期任何导致心肌氧耗增加（如高血压、心动过速）或氧供减少（如低血压、低氧血症）的因素，均可能诱发心肌缺血、心肌梗死；糖尿病可增加围术期感染、伤口愈合不良及心血管并发症的风险。采用美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅳ级，麻醉风险高。
2.2 术前准备
（1）心血管系统准备：继续口服降压药物至术前 morning，维持血压稳定在130~140/80~85mmHg；停用抗血小板药物（阿司匹林）5天，改用低分子肝素抗凝，术前12小时停用；术前给予硝酸甘油微量泵入，改善心肌供血，预防心肌缺血发作。
（2）代谢与器官功能调整：优化糖尿病治疗方案，改用胰岛素泵持续输注，将空腹血糖控制在6.5~7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0~10.0mmol/L；监测肝肾功能、电解质，纠正低钾、低镁等电解质紊乱，维持内环境稳定。
（3）麻醉前准备：术前禁食8小时、禁饮4小时；术前30分钟肌肉注射苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg，镇静、抑制腺体分泌，减少围术期应激反应；准备好血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油、尼卡地平）、抗心律失常药物（利多卡因、胺碘酮）及急救设备（除颤仪、呼吸机）。
3 围术期麻醉管理
3.1 麻醉诱导
采用慢诱导、小剂量递增给药方式，避免诱导期血压剧烈波动，保护心肌供血。诱导药物：咪达唑仑0.03mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg，缓慢静脉注射，注射过程中持续监测血压、心率、心电图及脉搏血氧饱和度（SpO₂）。
诱导期间，患者出现血压降至105/60mmHg，心率65次/分，立即给予去甲肾上腺素0.05μg·kg⁻¹·min⁻¹微量泵入，血压逐渐回升至125/75mmHg；待患者意识消失、肌肉松弛后，行气管插管，连接呼吸机辅助通气，设置潮气量8~10ml/kg，呼吸频率12~14次/分，吸呼比1:2，FiO₂ 50%，维持PetCO₂ 35~45mmHg。
3.2 麻醉维持
采用静吸复合麻醉，维持麻醉深度稳定，避免麻醉过深或过浅导致的循环波动。吸入七氟烷（浓度0.8%~1.2%），持续静脉输注丙泊酚4~6mg·kg⁻¹·h⁻¹、舒芬太尼0.2~0.3μg·kg⁻¹·h⁻¹，间断静脉注射罗库溴铵维持肌肉松弛。
围术期持续监测：有创动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、心率（HR）、心电图（ECG）、SpO₂、PetCO₂、体温、尿量及血气分析，每30~60分钟监测一次血气，根据血气结果调整呼吸机参数及电解质补充方案；监测血糖，每1~2小时一次，维持血糖在6.0~10.0mmol/L。
循环管理要点：维持ABP在120~140/75~85mmHg，HR在60~80次/分，避免高血压（增加心肌氧耗）和低血压（减少心肌氧供）；CVP维持在8~12cmH₂O，根据CVP及尿量调整补液速度，避免过量补液导致左心房负荷过重，或补液不足导致循环不稳定；术中持续泵入硝酸甘油0.5~1.0μg·kg⁻¹·min⁻¹，扩张冠状动脉，改善心肌供血，预防心肌缺血。
术中出现一次ST段抬高（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.15mV），伴心率加快至95次/分，血压升至150/90mmHg，立即给予尼卡地平0.5mg静脉注射，调整硝酸甘油剂量至1.2μg·kg⁻¹·min⁻¹，减慢手术操作速度，约5分钟后ST段恢复正常，心率、血压降至目标范围。
3.3 体外循环期间麻醉管理
患者行体外循环（CPB）下CABG+左心房减容术，CPB期间麻醉管理重点为维持麻醉深度、保护重要器官功能、预防CPB相关并发症。
CPB建立后，降低吸入麻醉药浓度，持续静脉输注丙泊酚、舒芬太尼维持麻醉；监测ACT（活化凝血时间），维持ACT＞480秒，确保抗凝效果；维持CPB流量2.2~2.5L·m⁻²·min⁻¹，灌注压60~80mmHg，避免灌注不足导致脑、肾等重要器官缺血缺氧；监测血气及电解质，维持pH 7.35~7.45，血钾4.0~5.0mmol/L，血钙1.0~1.2mmol/L；采用低温CPB（鼻咽温32~34℃），减少机体氧耗，保护心肌及其他重要器官。
左心房减容术操作期间，密切监测循环功能，避免因心房操作导致心律失常（如房颤、室性早搏），一旦出现心律失常，及时给予胺碘酮静脉注射纠正；CPB停机前，逐渐复温至鼻咽温36.5℃以上，调整血管活性药物剂量，确保停机后循环稳定。
3.4 术后麻醉复苏与管理
CPB停机后，持续监测ABP、HR、CVP、SpO₂及尿量，逐步停用吸入麻醉药，减少静脉麻醉药剂量，待患者自主呼吸恢复、意识清醒、肌力恢复后，拔除气管插管，转入重症医学科（ICU）继续监护治疗。
术后镇痛：采用患者自控镇痛（PCA），配方为舒芬太尼100μg+生理盐水至100ml，背景输注2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟，确保术后镇痛效果，减少疼痛导致的应激反应，避免因疼痛诱发心肌缺血。
术后并发症防控：给予抗感染、降糖、降压、营养心肌、改善心功能等治疗；监测血常规、肝肾功能、心肌酶谱，密切观察有无心肌梗死、心律失常、肺部感染、肾功能不全等并发症；维持水、电解质及酸碱平衡，促进患者恢复。
4 治疗结果
患者手术过程顺利，手术时长4.5小时，CPB时间120分钟，术中出血量约600ml，输注红细胞2U、血浆400ml，尿量约800ml。术中未发生严重心肌梗死、心律失常、大出血等并发症。
术后患者在ICU监护治疗3天，期间生命体征稳定，血压维持在125~135/75~80mmHg，心率65~75次/分，SpO₂维持在95%以上，血糖控制在6.5~8.0mmol/L，无心肌缺血、肺部感染、肾功能不全等并发症。术后第3天转入普通病房，术后10天康复出院。
出院随访1个月，患者无胸闷、胸痛、气短等不适，血压、血糖控制良好，心脏超声复查示左心房较术前缩小（前后径52mm），LVEF 55%，冠状动脉旁路移植血管通畅。
5 讨论
5.1 巨大左心房合并冠心病患者的麻醉管理难点
巨大左心房是指左心房前后径＞55mm，其形成多与长期二尖瓣病变、心房颤动等因素相关，解剖结构异常会导致左心室前负荷增加、肺循环阻力升高，且心房肌纤维化明显，易发生心律失常。合并冠心病时，心肌供血不足，围术期麻醉管理的核心难点在于：① 维持心肌氧供-氧耗平衡，避免任何导致心肌缺血的因素；② 稳定循环功能，避免血压、心率剧烈波动，防止左心房负荷过重导致心力衰竭；③ 防控心律失常、心肌梗死、肺部感染等并发症；④ 兼顾高血压、糖尿病等基础疾病的管理，维持内环境稳定。
5.2 麻醉方案的选择与关键管理措施
麻醉诱导采用慢诱导、小剂量递增给药，选择依托咪酯（对心血管系统影响小）、舒芬太尼（镇痛效果强，减少应激反应）、罗库溴铵（肌肉松弛效果确切，对循环影响小），可有效避免诱导期血压、心率剧烈波动，保护心肌供血。麻醉维持采用静吸复合麻醉，吸入七氟烷可扩张冠状动脉，改善心肌供血，静脉输注丙泊酚、舒芬太尼可维持麻醉深度稳定，减少术中应激反应。
循环管理是围术期麻醉管理的重点：① 采用有创动脉血压、中心静脉压持续监测，实时掌握循环状态，及时调整血管活性药物剂量，维持血压、心率在目标范围；② 合理补液，根据CVP及尿量调整补液速度，避免过量补液加重左心房负荷，或补液不足导致循环不稳定；③ 持续泵入硝酸甘油扩张冠状动脉，改善心肌供血，预防心肌缺血，若出现心肌缺血表现，及时调整血管活性药物，减慢手术操作速度。
体外循环期间，重点做好器官保护：① 采用低温CPB，减少机体氧耗，保护心肌及脑、肾等重要器官；② 维持合适的灌注流量和灌注压，避免灌注不足导致器官缺血缺氧；③ 严格监测ACT，确保抗凝效果，预防CPB相关血栓形成；④ 及时纠正血气及电解质紊乱，维持内环境稳定。
术后管理重点在于镇痛、并发症防控及基础疾病管理：① 采用PCA镇痛，减少疼痛导致的应激反应，避免诱发心肌缺血；② 密切监测生命体征及心肌酶谱，及时发现并处理心肌梗死、心律失常等并发症；③ 优化降糖、降压治疗方案，维持血糖、血压稳定，促进患者康复。
5.3 临床经验总结
对于巨大左心房合并冠心病的高危心脏外科手术患者，围术期麻醉管理需遵循“个体化”原则，重点做好以下几点：① 术前充分评估麻醉风险，优化基础疾病治疗，做好充分的术前准备；② 麻醉诱导和维持过程中，避免循环剧烈波动，维持心肌氧供-氧耗平衡；③ 体外循环期间，加强器官保护，维持内环境稳定，预防CPB相关并发症；④ 术后加强监护，做好镇痛、抗感染及基础疾病管理，促进患者康复。
此外，麻醉医师需与外科医师、体外循环医师密切配合，及时沟通手术进展，根据患者术中情况动态调整麻醉方案，才能有效降低围术期并发症发生率，提高手术成功率。
6 结论
巨大左心房合并冠心病患者行心脏外科手术，围术期麻醉管理难度高，需通过充分的术前评估与准备、合理的麻醉方案选择、精准的循环管理、严格的体外循环期间监护及完善的术后复苏与并发症防控，才能维持患者围术期生命体征稳定，减少并发症发生，改善患者预后