胎盘早剥、死胎致DIC剖宫产术围手术期救治1例
一、病例资料
1. 一般资料
患者，女性，32岁，孕37⁺⁵周，因“突发持续性下腹部剧痛2h，伴阴道少量流血”急诊入院。既往体健，无高血压、妊娠期糖尿病、凝血功能异常等病史，无手术麻醉史，孕1产0，本次妊娠过程顺利，定期产检未发现异常。
入院查体：体温37.1℃，心率128次/min，呼吸24次/min，血压85/50mmHg，神志清楚，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安；宫高32cm，腹围98cm，子宫硬如板状，压痛、反跳痛阳性，胎心音未闻及；阴道少量暗红色流血，宫颈管未消，宫口未开。
2. 辅助检查
急诊产科超声：子宫肌层回声不均，胎盘后可见不规则液性暗区（范围约8cm×6cm），胎儿胎心搏动消失，提示胎盘早剥、死胎；羊水暗区浑浊，考虑胎儿宫内窘迫（已死亡）。
凝血功能：凝血酶原时间（PT）18.6s（正常参考值11-13.5s），活化部分凝血活酶时间（APTT）52.3s（正常参考值25-37s），纤维蛋白原1.2g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体12.5mg/L（正常参考值＜0.5mg/L），血小板计数78×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示弥散性血管内凝血（DIC）。
血常规：血红蛋白82g/L，白细胞15.6×10⁹/L；动脉血气分析：pH 7.28，BE -9mmol/L，提示轻度代谢性酸中毒；肝肾功能、电解质基本正常。
3. 术前诊断
孕37⁺⁵周孕1产0头位；胎盘早剥（重型）；死胎；弥散性血管内凝血（DIC）；失血性休克（代偿期）。
二、围手术期救治与麻醉管理
1. 术前紧急救治
立即启动多学科协作（产科、麻醉科、ICU、输血科），快速建立双静脉通路及有创动脉压、中心静脉压监测，予快速补液（晶体液+胶体液）、输血（红细胞、血浆、冷沉淀）纠正休克及凝血功能紊乱；静脉输注肝素钠（50U/kg）抗凝，预防DIC进展；应用血管活性药物（多巴胺）维持血压稳定，监测凝血功能、血气、尿量，快速完善术前准备，紧急行剖宫产术终止妊娠。
2. 麻醉管理
麻醉方式选择全身麻醉，避免椎管内麻醉因DIC导致的椎管内出血风险。术前予阿托品0.5mg静脉注射，减少气道分泌物；诱导采用依托咪酯0.15mg/kg、舒芬太尼10μg、罗库溴铵0.6mg/kg缓慢静脉注射，充分去氮吸氧后经口气管插管，机械通气，通气参数设置为潮气量8-10ml/kg，呼吸频率16-18次/min，维持PETCO₂ 35-40mmHg。
麻醉维持采用丙泊酚4-6mg·kg⁻¹·h⁻¹、舒芬太尼0.3-0.5μg·kg⁻¹·h⁻¹、罗库溴铵0.1mg·kg⁻¹·h⁻¹持续泵注，维持麻醉深度适中，避免浅麻醉诱发交感兴奋加重出血；术中严密监测血压、心率、CVP、尿量及凝血功能，动态调整补液、输血及抗凝药物剂量，维持循环稳定及内环境平衡，避免低体温、酸中毒加重凝血紊乱。
3. 手术过程
采用子宫下段剖宫产术，快速娩出死胎及附属物，术中见胎盘后大量凝血块（约1200ml），胎盘剥离面积约70%，子宫肌层收缩差，创面广泛渗血。立即予子宫按摩、缩宫素静脉输注，结扎出血血管，局部应用止血药物；同时持续补充血液制品（红细胞6U、血浆800ml、冷沉淀15U、血小板2U），调整肝素剂量，纠正DIC。手术时长90min，术中总出血量约1800ml，术后放置宫腔引流管及腹腔引流管。
4. 术后救治与管理
术后转入ICU持续监护，继续予抗凝、止血、抗感染、补液、营养支持及对症治疗，动态监测凝血功能、血常规、肝肾功能及引流液情况，逐步停用血管活性药物及肝素，改为口服抗凝药物过渡。严密观察子宫收缩情况，预防产后出血及DIC复发；加强呼吸道管理，预防肺部感染，待病情稳定后转入普通病房。
三、术后转归
术后第2天，患者凝血功能逐步恢复正常，PT、APTT降至正常范围，纤维蛋白原升至1.8g/L，血小板计数升至110×10⁹/L；术后第3天，拔除宫腔及腹腔引流管，无明显渗血；术后第5天，生命体征平稳，精神、食欲好转，顺利转出ICU；术后10天，切口愈合良好，无并发症，痊愈出院。随访1个月，患者凝血功能正常，子宫恢复良好，无远期并发症。
四、讨论
胎盘早剥是妊娠期严重并发症，重型胎盘早剥易导致死胎、失血性休克，且胎盘剥离后释放大量组织因子，易诱发DIC，病情凶险，死亡率高。本例患者因突发胎盘早剥致死胎、DIC，核心救治原则是“快速终止妊娠、纠正休克、控制DIC进展”。
围术期救治关键：① 术前紧急复苏，快速补液输血，联合抗凝药物，阻止DIC进一步发展，为手术争取时间；② 麻醉方式选择需严格规避出血风险，全身麻醉可有效控制气道，便于术中循环管理，避免椎管内麻醉导致的椎管内出血；③ 术中精准止血，加强凝血功能监测，及时补充血液制品，维持内环境稳定；④ 术后延续性抗凝、抗感染治疗，严密监测病情，预防并发症。
临床启示：对于妊娠期突发腹痛、阴道流血患者，需高度警惕胎盘早剥，及时完善超声及凝血功能检查，早期诊断、快速干预；多学科协作可优化救治流程，提高危重患者救治成功率，改善预后。
五、小结
胎盘早剥、死胎致DIC病情凶险，围术期救治的核心是快速终止妊娠、纠正休克及凝血功能紊乱。通过术前紧急复苏、合理选择麻醉方式、术中精准止血及术后延续性治疗，可有效控制病情，降低并发症发生率及死亡率。本例患者经多学科协作及规范救治，顺利康复，可为同类危重孕产妇的围术期救治提供临床参考。