阿尔茨海默病患者行股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉固定术麻醉管理一例
摘要
股骨粗隆间骨折为老年高发脆性骨折，阿尔茨海默病（AD）患者因认知功能障碍、反应迟钝、合并多系统退行性改变，围术期循环波动大、谵妄及肺部感染、血栓等并发症风险显著增高。此类患者麻醉选择、术中循环稳态维持、术后认知保护与镇痛管理难度较大。本文报道 1 例阿尔茨海默病合并股骨粗隆间骨折老年患者，在腰硬联合麻醉下行闭合复位髓内钉固定术的围术期麻醉管理，总结术前评估、术中精细化管理及术后脑功能保护策略，为老年认知障碍患者骨科手术麻醉提供参考。
关键词
阿尔茨海默病；股骨粗隆间骨折；髓内钉固定术；腰硬联合麻醉；老年麻醉；围术期认知保护
1 病例资料
患者，女性，81 岁，体重 53kg，身高 152cm。因 “摔伤致右髋部疼痛、活动受限 6h” 入院。
既往史：确诊阿尔茨海默病 5 年，长期口服多奈哌齐对症治疗，认知、定向力明显减退，日常生活不能自理；高血压病史 12 年，血压最高 170/95mmHg，长期口服氨氯地平，血压控制欠佳；否认冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺病；无手术麻醉史，无药物过敏。
入院查体：神志淡漠，反应迟钝，时间、地点、人物定向力完全障碍；T 36.4℃，P 79 次 / 分，R 18 次 / 分，BP 155/92mmHg；心肺听诊未见明显异常；右下肢外旋畸形，右髋压痛、叩击痛阳性，活动受限，四肢肌力肌张力正常。
辅助检查：髋关节 CT 提示右侧股骨粗隆间粉碎性骨折；心电图：窦性心律，ST-T 轻度压低；心脏彩超：左室舒张功能减低，LVEF 61%；血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能大致正常；简易精神状态检查（MMSE）评分 12 分，重度认知功能损害。
术前诊断：右侧股骨粗隆间骨折；阿尔茨海默病；高血压 2 级（很高危）；老年退行性心功能改变。
拟择期行右股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术。
2 术前评估与准备
2.1 麻醉风险评估
老年高龄、阿尔茨海默病重度认知障碍，合并高血压、心功能减退，ASA Ⅲ 级。
主要麻醉风险：
① 交感调节能力差，麻醉后易出现严重低血压、心动过缓，循环耐受差；
② 脑储备功能下降，围术期易发生术后谵妄、认知功能进一步恶化；
③ 沟通障碍，无法配合体位摆放及术中不适主诉，增加椎管内操作及管理难度；
④ 长期卧床风险高，易并发坠积性肺炎、下肢深静脉血栓；
⑤ 呼吸肌力减弱，麻醉药物耐受度低，易发生呼吸抑制。
2.2 术前准备
-
内科协同调控血压，术前将血压控制在 135~150/80~90mmHg；纠正潜在电解质紊乱。
-
抗痴呆药物术前不停用，维持基础脑功能状态。
-
术前禁食 6h、禁清饮 2h，不使用术前镇静药，避免加重意识抑制及诱发谵妄。
-
备好血管活性药物（去甲肾上腺素、麻黄碱、阿托品）、急救设备，备好全麻备用物品，以防椎管内麻醉失败。
-
术前抗凝评估，无血栓高凝禁忌，术后预防性抗凝方案提前规划。
3 围术期麻醉管理
3.1 麻醉方式选择
结合患者高龄、认知障碍、肺部耐受差，优先选择腰硬联合麻醉，对全身循环、脑代谢影响小，术后谵妄发生率低于全身麻醉，利于术后早期活动。
3.2 麻醉实施
患者入室后常规监测 ECG、HR、SpO₂、无创血压，建立上肢外周静脉通路。
由医护协助摆放左侧卧位，耐心辅助屈曲腰部，固定体位。选择 L3~L4 间隙穿刺，穿刺顺利，蛛网膜下腔缓慢注入 0.5% 罗哌卡因 2.0mL，留置硬膜外导管固定。
平卧后调控麻醉平面至 T10 左右，术中维持平面稳定，阻滞效果完善，患者术中无痛，仅淡漠安静，无躁动、挣扎。
3.3 术中循环与呼吸管理
术中持续吸氧 3L/min，维持 SpO₂≥95%；
麻醉后出现血压一过性下降至 100/60mmHg，予小剂量去甲肾上腺素间断推注，维持收缩压 120~140mmHg，避免脑低灌注；
心率维持在 65~80 次 / 分，严格控制输液速度，限制性补液，预防容量负荷过重诱发心功能不全；
手术体位牵引复位期间密切观察生命体征，防止体位性低血压与迷走反射。
手术时长 70min，术中生命体征平稳，出血约 100mL，未输血，术中未使用镇静辅助药物，患者全程清醒、安静配合，无躁动谵妄发作。
3.4 术后管理与镇痛
手术结束后拔除硬膜外导管，安返老年骨科病房。
术后采取多模式镇痛：非甾体药物口服 + 局部冷敷，避免大剂量阿片类药物，减少中枢抑制及谵妄诱因；
持续监测意识、血压、心率、血氧；继续规律口服抗阿尔茨海默病药物；
早期床上被动活动，预防压疮、深静脉血栓及肺部感染；
加强护理干预，减少环境刺激，维持病房安静，降低术后谵妄发生风险。
4 治疗结果
患者手术顺利，麻醉平稳，术中无低血压、低氧、心律失常等不良事件。
术后无高热、肺部感染，无新发躁动、幻觉等谵妄表现，认知状态与术前无加重；
术后第 3 天可床上被动活动，髋部疼痛可控，术后 12d 切口甲级愈合，病情稳定出院，随访 1 个月认知功能无进一步衰退。
5 讨论
5.1 阿尔茨海默病患者麻醉特点
阿尔茨海默病患脑神经元退行性变、脑血流自主调节能力下降，对麻醉药物、低血压极度敏感，脑低灌注可进一步加重认知损害，甚至诱发不可逆认知衰退；
同时老年患者多合并高血压、心功能减退，交感神经反应迟钝，围术期循环波动剧烈；
认知障碍导致患者无法配合，体位摆放、术中耐受度差，躁动可增加骨折移位、出血风险，麻醉中需兼顾镇静适度与避免过度中枢抑制。
5.2 麻醉方式选择优势
本例选用腰硬联合麻醉，优势如下：
① 无需全麻镇静、肌松药物，减少中枢神经毒性，降低术后谵妄与认知障碍加重风险；
② 阻滞范围可控，镇痛完善，抑制手术伤害性刺激，减少应激反应；
③ 对呼吸循环干扰轻微，保留自主呼吸，适合老年衰弱、呼吸储备差患者；
④ 术后恢复快，利于早期康复锻炼，降低长期卧床并发症。
5.3 围术期核心管理要点
-
严格避免围术期低血压，维持基础血压水平，保证脑灌注，是保护认知功能的关键；
-
术前慎用抗胆碱药、苯二氮䓬类镇静药，此类药物易诱发老年痴呆患者术后谵妄；
-
术中极简用药，尽量不追加静脉镇静，维持患者浅意识状态；
-
术后限制性镇痛，规避阿片类药物滥用，采用多模式低伤害镇痛；
-
全程个体化护理，减少声光刺激，维持规律基础用药，稳定阿尔茨海默病基础病情。
5.4 临床体会
阿尔茨海默病合并老年髋部骨折患者属于高风险人群，麻醉核心原则为保护脑功能、稳定循环、减少应激、规避谵妄高危药物。
椎管内麻醉为此类患者优选方案，配合精细化循环管理、限制性补液、优化镇痛及人文护理，可显著降低围术期并发症，避免认知功能恶化，改善远期预后。
6 结论
阿尔茨海默病合并股骨粗隆间骨折高龄患者，在严格术前评估、合理选择腰硬联合麻醉、术中维持循环稳定、加强脑灌注保护及术后规范化管理下，可安全完成髓内钉固定术。
围术期规避中枢抑制药物、维持血流动力学平稳、实施多模式镇痛，能够有效减少术后谵妄及认知功能进一步损害，为此类特殊老年患者骨科手术的麻醉安全提供可行方案。