再次经导管主动脉瓣置换术（Redo‑TAVR）中国专家共识

全称：再次经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（Redo‑TAVR，TAV‑in‑TAV），2026‑08 发布，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组，《中华心血管病杂志》；采用改良德尔菲法，面向首次 TAVR 术后人工心脏瓣膜（THV）衰败人群，规范 “瓣中瓣” 介入治疗，建立临床筛选‑CT 多维度影像评估‑术中策略‑并发症防控‑抗栓‑长期随访完整体系。 缩写：Redo‑TAVR = TAV‑in‑TAV，瓣中瓣，即在原已植入的经导管心脏瓣膜 THV 内部再次植入一枚新的经导管主动脉瓣。

一、定义与背景

1. Redo‑TAVR：既往已接受 TAVR，因第一代植入的经导管人工瓣膜（THV）发生结构性瓣膜衰败 SVD、非结构性瓣膜功能异常，在原 THV 框架内再次植入第二枚经导管主动脉瓣，实现瓣中瓣功能重建。
2. 衰败模式：瓣叶钙化、撕裂、脱垂、支架扩张不良、瓣架移位，造成主动脉瓣狭窄、主动脉瓣反流，或狭窄合并反流混合病变。
3. 对比外科：注册数据提示，对于高龄、外科高风险患者，Redo‑TAVR 相比再次外科开胸换瓣，30 天、1 年全因死亡率更低，但冠状动脉阻塞、传导损伤风险显著高于初次 TAVR，技术门槛高丹东市中心...。

二、适应证与禁忌证

✅推荐 Redo‑TAVR 适应证

1. 既往 TAVR 植入的 THV 出现结构性瓣膜衰败 SVD：超声 / CT 证实瓣叶钙化、撕裂，造成中度及以上主动脉瓣反流，或跨瓣压差显著升高（重度人工瓣狭窄）。
2. 非结构性异常：原瓣膜支架扩张不良、移位、瓣周漏（中度及以上，不适合瓣周漏封堵）。
3. 外科手术高危 / 禁忌，不适合再次外科开胸主动脉瓣置换。
4. 预期寿命＞1‑2 年，可耐受介入操作。

⚠️相对禁忌（谨慎评估）

1. 原 THV 支架严重变形、碎裂、支架断裂；
2. 主动脉根部严重解剖畸形，冠脉开口完全被原有支架遮挡；
3. 严重主动脉‑窦管交界（STJ）扩张；
4. 预期寿命极短（晚期肿瘤、严重多器官衰竭）。

❌绝对禁忌

1. 活动性感染性心内膜炎（人工瓣膜感染）；
2. 主动脉根部急性夹层；
3. 血管入路完全无法建立。

三、术前综合评估（共识核心：CTA 是金标准）

1. 临床综合评估

• STS‑PROM、EuroSCORE Ⅱ 外科风险评分；
• 心功能（NYHA 分级、BNP、LVEF）；
• 合并症：冠心病、肾功能、脑血管、肺部情况；
• 既往手术记录：首次 TAVR 瓣膜型号、尺寸、释放深度、并发症。

2. 心脏 CTA（必做，Redo‑TAVR 最关键检查）

两个高危风险核心测量参数丹东市中心...

1. VTC（瓣架‑冠脉开口距离）：原 THV 支架下缘至冠状动脉开口距离；VTC＜4 mm，冠脉阻塞高风险。
2. VTSTJ（瓣架‑窦管交界距离）：原 THV 瓣架上缘至窦管交界距离；VTSTJ＜2 mm，窦隔离、冠脉闭塞风险显著升高。

CT 重点观察：

• 原有 THV 支架形态、是否偏心、扩张程度、 commissure（瓣交界）位置；
• 主动脉窦大小、窦管交界 STJ 直径；
• 冠脉开口高度、走向；
• 外周血管入路（股动脉、锁骨下 / 颈动脉路径备选）。

3. 超声心动图

经胸 TTE + 经食管 TEE：评估跨瓣压差、人工瓣反流程度、左室大小、室壁厚度、肺动脉压力。

四、术前高危分层（重点识别冠脉闭塞高危）

冠脉闭塞是 Redo‑TAVR 最凶险致命并发症。 冠脉阻塞高危因素（满足任意 1 项即为高危）：

1. VTC＜4 mm；
2. VTSTJ＜2 mm；
3. 原有瓣膜为短支架设计；
4. 冠脉开口低；
5. 窦空间狭小；

高危预案：准备冠脉导丝、保护导丝、冠脉球囊、必要时预备 PCI 支架，术中可做冠脉保护（coronary protection wire）。

五、手术策略与术中关键要点

入路选择

1. 首选股动脉入路；
2. 股动脉条件差：备选锁骨下动脉、腋动脉；尽量避免直接经心尖（创伤大，仅极少数特殊解剖）。

术中操作核心要点

1. 导丝与跨瓣：使用硬支撑导丝，稳定左心室；避免损伤原有 THV 支架。
2. 球囊预扩张：高危冠脉闭塞患者谨慎球囊预扩；部分病例可直接植入第二枚瓣膜，不做预扩张。
3. 第二枚瓣膜尺寸选择：根据原 THV 内径 CT 测量，通常选较原 THV 标称尺寸小 1‑2 号，防止过度扩张造成原有支架破裂、冠脉挤压。
4. 释放深度控制：瓣中瓣植入深度非常关键；根据原有支架的影像标记点（支架流入道、流出道、瓣叶最低点、交界节点 nodes）定位；
   • 自膨胀瓣膜：避免释放过深损伤二尖瓣；
   • 球囊扩张瓣膜：对齐原有支架流出道标记。
5. 瓣交界对齐：尽量将第二枚瓣膜瓣交界与原有 THV 交界错开或对齐，减少冠脉开口被新瓣叶覆盖风险。
6. 高危病例术中准备：冠脉保护导丝备用，一旦发生冠脉闭塞可快速开通。
7. 术中即刻评估：释放后行造影、TEE 即刻评估压差、反流、冠脉血流。

六、围术期管理

1. 术后监护

CCU 监护至少 24‑48 h；监测血压、心电、心肌损伤标志物、肌钙蛋白、BNP；警惕迟发冠脉闭塞（可术后数小时至 24h 发生）。

2. 抗栓治疗（个体化）

1. 无房颤、无血栓高危：阿司匹林 75‑100 mg/d 长期；
2. 合并房颤、血栓高危：评估出血‑卒中，优先口服抗凝药 OAC；
3. 术后前 3‑6 个月可阿司匹林 + 口服抗凝联合，再评估降级；

注意：瓣中瓣术后人工瓣膜血栓风险高于初次 TAVR。

3. 主要并发症及处理

1. 冠状动脉闭塞：最危重；即刻冠脉导丝 + 球囊扩张、必要时支架植入；
2. 传导阻滞、新发房室传导阻滞：评估临时起搏，部分需要永久起搏器；
3. 原有支架破裂、移位；
4. 脑血管栓塞；
5. 瓣周残余反流；
6. 血管入路并发症。

七、术后随访体系（共识强制要求）

1. 短期：出院前、术后 1 个月：TTE、心电图、BNP；
2. 中期：6 个月、12 个月：TTE，必要时复查 CTA；
3. 长期每年随访：超声评估人工瓣功能，警惕晚期 SVD 再次衰败。

Redo‑TAVR 患者必须终身随访，监测人工瓣再衰败。

八、开展 Redo‑TAVR 医院与术者准入条件

1. 医院常规成熟开展 TAVR，具备全套多模态 CT、杂交手术室；
2. 术者：完成大量初次 TAVR 手术，掌握复杂主动脉根部解剖；
3. 科室具备心外科后备支持（应急外科备用）；
4. 多学科团队：结构性心脏病介入、影像 CTA 专科、超声、心外科联合讨论每一例 Redo‑TAVR 病例；
5. 建立 Redo‑TAVR 专项登记数据库，记录并发症、随访。

九、证据局限性（共识明确指出）

1. 国内 Redo‑TAVR 大样本 RCT 缺乏，主要来自国际注册研究、国内单中心队列；
2. 不同国产 / 进口 THV 支架（短支架、高支架）头对头对比证据不足；
3. Redo‑TAVR 长期 5‑10 年真实世界预后数据有限；
4. 最佳抗栓方案尚无统一 RCT 证据，多为专家共识推荐。

十、10 条核心要点 Take‑Home Messages

1. Redo‑TAVR（TAV‑in‑TAV，瓣中瓣）用于初次 TAVR 后人工瓣膜衰败（狭窄 / 反流），优先用于外科高风险患者。
2. 术前心脏 CTA 是必不可少金标准，重点测量 VTC、VTSTJ 评估冠脉闭塞风险。
3. VTC＜4 mm、VTSTJ＜2 mm 为冠脉闭塞高危，术中做好冠脉保护预案。
4. 第二枚瓣膜尺寸不能照搬初次 TAVR，通常选择比原 THV 标称小 1‑2 个型号，防止支架破裂。
5. 冠脉闭塞是最致命并发症，可术中即刻发生，也可术后数小时迟发，术后严密监护。
6. 术中依据原有支架标记点、瓣叶最低点、支架节点控制瓣膜释放深度，避免过深损伤二尖瓣。
7. 不是所有 THV 衰败都适合 Redo‑TAVR；支架严重碎裂、感染性心内膜炎为禁忌。
8. 开展 Redo‑TAVR 需要成熟 TAVR 中心、杂交手术室、心外科后备支持，多学科病例讨论。
9. 术后抗栓个体化：无房颤优先阿司匹林；房颤血栓高危评估口服抗凝。
10. 术后建立长期随访，1‑6‑12 月及每年心脏超声复查，警惕人工瓣再次衰败。