阿司匹林在 ASCVD 患者中精准使用专家建议 —— 基于临床流程的操作指南

发布：中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会；《中华心血管病杂志》，2026；采用改良德尔菲法，聚焦二级预防为主，兼顾一级预防边界，建立标准化五步临床操作流程；核心思想：缺血‑出血双风险分层、个体化剂量、全程消化道保护、动态随访、共同决策。 适用人群：确诊 ASCVD（心梗、ACS、冠脉支架 / 搭桥、缺血性卒中 / TIA、症状性外周动脉疾病 PAD）；同时明确一级预防启动 / 不启动边界；覆盖急性期、长期维持、围手术期、出血事件后调整、高龄特殊人群。

一、总体核心原则

1. 阿司匹林用于ASCVD 二级预防为基石；一级预防严格限制高危低出血人群。
2. 每例启动 / 继续 / 停用阿司匹林，必须同时评估缺血风险、出血风险两大维度，不能只看缺血。
3. 剂量优先75‑100 mg/d（低剂量）；不常规推荐＞100 mg/d 长期维持。
4. 全程重视消化道损伤筛查与保护；无指征不盲目停药，也不无条件终身服用。
5. 建立闭环流程：评估→启动给药→消化道保护→随访监测→事件后再评估。

二、标准化五步临床操作流程（本文件核心临床流程）

步骤 1：明确临床分型，判定是否属于阿司匹林适用人群

✅应当使用阿司匹林（二级预防）

1. 急性冠脉综合征（UA/NSTEMI/STEMI）；
2. 既往心肌梗死；
3. 冠脉支架植入（PCI）、CABG 搭桥术后；
4. 缺血性卒中、短暂脑缺血发作 TIA（动脉粥样硬化源性）；
5. 症状性外周动脉粥样硬化疾病（下肢动脉狭窄、间歇性跛行）。

⚠️一级预防严格筛选（仅同时满足全部）

• 年龄 40‑70 岁；
• 10 年 ASCVD 高危；
• 出血风险低；
• 获益显著大于出血风险；

不推荐一级预防启用：≥70 岁、＜40 岁、高出血风险人群。

❌绝对不使用阿司匹林的情况

• 阿司匹林过敏、哮喘‑阿司匹林三联征；
• 活动性消化道大出血未控制；
• 活动性颅内出血。

步骤 2：缺血‑出血双重风险分层评估

1）缺血风险分层

• 高危：ACS 发病 1 年内、多支血管病变、多次心梗、支架术后早期、多血管床病变（冠脉 + 脑血管 + 外周动脉）。
• 中低危：陈旧心梗多年、病情稳定、单支血管病变。

2）出血风险评估（重点危险因素）

满足任意 2 项即判定为高出血风险

1. 既往消化道溃疡 / 消化道出血史；
2. 年龄≥65 岁；
3. 幽门螺杆菌 Hp 阳性；
4. 合用糖皮质激素、非甾体抗炎药 NSAIDs；
5. 慢性肾病 CKD3‑5 期；
6. 贫血；
7. 既往脑出血病史。

工具：推荐 PRECISE‑DAPT 用于 DAPT 出血‑缺血评估；S₂‑TOP‑BLEED 用于卒中人群出血风险评估。

步骤 3：给药方案选择（负荷量 + 维持剂量）

1. 急性期负荷：ACS/PCI 术前未服用者，阿司匹林150‑300 mg 负荷剂量嚼服；已长期服用者不用额外大剂量负荷。
2. 长期维持剂量：75‑100 mg 每日一次口服，优先肠溶制剂空腹服用；不常规长期使用 300 mg/d。
3. 剂型提示：肠溶阿司匹林建议空腹；普通片可餐后减轻胃部刺激。
4. 双联抗血小板 DAPT：阿司匹林 + P2Y₁₂抑制剂；常规 12 个月；高出血风险可缩短至 3‑6 个月；极高缺血风险评估延长 DAPT 疗程。

步骤 4：消化道损伤预防与合并用药管理

1. Hp 筛查与根除：有胃病、高龄、高出血风险者优先筛查幽门螺杆菌，阳性必须根除治疗。
2. PPI/ H₂RA 使用：高出血风险人群，联用质子泵抑制剂 PPI 进行消化道保护；不推荐所有人常规 PPI，仅用于出血高危。
3. 尽量避免同时联用非甾体抗炎药（NSAIDs）；确需使用优先短疗程、小剂量。

步骤 5：启动后随访监测与动态再评估

1. 短期随访：用药后 1‑3 个月复查：血红蛋白、大便潜血、消化道症状询问。
2. 长期稳定：每 6‑12 个月重新评估缺血‑出血风险。
3. 出现消化道不适、黑便、贫血、皮肤黏膜出血，及时复查，不直接自行停药。

三、关键特殊场景临床处置要点

1. 高龄老年人（≥75 岁 ASCVD 二级预防）

• 二级预防仍推荐低剂量阿司匹林 75‑100 mg/d，不单纯因高龄停药；
• 更严格筛查出血危险因素；优先 Hp 根除、PPI 保护；密切监测出血信号；
• 衰弱、多重晚期共病、预期寿命有限，采用共同决策，权衡获益‑负担。

2. 发生出血事件后的处理策略

1. 轻微出血（少量瘀斑、少量鼻出血）：无需停用阿司匹林；排查诱因，强化消化道保护。
2. 小‑中度消化道出血：出血控制后，尽量避免永久停用阿司匹林；优先根除 Hp+PPI 强效保护，重新启动阿司匹林。
3. 严重消化道出血、颅内出血：多学科会诊；充分权衡血栓复发风险；部分患者出血稳定数周后可谨慎重启抗血小板；不出血就永久停药会显著升高缺血事件风险。

3. 围手术期阿司匹林管理

1. 牙科小手术：多数可继续服用阿司匹林，局部止血；
2. 非心脏外科大手术：
   • 高缺血风险（近 1 年内 ACS、支架术后 6‑12 个月内）：尽量不停阿司匹林；
   • 高出血手术（颅内、前列腺大手术）：术前停用阿司匹林 5‑7 天，术后出血控制尽早恢复。

4. 阿司匹林不耐受替代方案

• 无法耐受阿司匹林（严重过敏、反复消化道溃疡即便保护仍发作）：优先吲哚布芬作为替代；部分情况氯吡格雷单药，严格评估。

四、DAPT 疗程个体化策略

1. ACS‑DES 支架：标准 DAPT 12 个月；
2. 高出血风险：DAPT 缩短至 3‑6 个月，之后阿司匹林单药长期维持；
3. 极高缺血、出血低危：评估延长 DAPT＞12 个月；
4. CABG 搭桥术后：术后尽早启动阿司匹林长期维持。

五、证据局限与共识明确缺口

1. 75 岁以上高龄衰弱 ASCVD 人群阿司匹林最佳维持剂量的头对头 RCT 仍然有限；
2. 出血后重启阿司匹林的最佳时机缺少统一大型 RCT；
3. 不同种族人群消化道出血风险阈值本土大样本队列数据仍需积累。

六、10 条核心要点 Take‑Home Messages

1. 本专家建议建立五步标准化临床流程：人群判定→缺血出血双分层→给药方案→消化道保护→随访再评估。
2. ASCVD 二级预防阿司匹林优先75‑100 mg/d 低剂量长期维持，不常规使用更高剂量。
3. 一级预防仅用于 40‑70 岁高危低出血人群；≥70 岁不建议新启动阿司匹林一级预防。
4. 所有使用阿司匹林的患者均要做缺血‑出血双风险评估，不可只关注血栓。
5. 高出血风险者必须筛查并根除幽门螺杆菌；高危可联用 PPI 保护胃黏膜。
6. 发生少量皮肤黏膜轻微出血不直接停用阿司匹林，优先处理诱因、加强保护。
7. 消化道出血控制后，尽量避免永久停用阿司匹林，停药会显著升高心梗、卒中复发风险。
8. DAPT 疗程不一刀切 12 个月；高出血风险可缩短，极高缺血风险可延长。
9. 高龄≥75 岁 ASCVD 二级预防，不单纯因年龄停用阿司匹林，重点防控出血。
10. 围手术期不是一律停用阿司匹林，区分手术出血风险与患者缺血风险，个体化决策