美国心脏协会 / 美国卒中协会《2026 年急性缺血性脑卒中患者早期管理指南》更新概述

发布：2026‑01‑26，刊载于《Stroke》，替代 2018 版及 2019 更新版中国卒中学...。覆盖院前转运、静脉溶栓、血管内取栓、血压‑血糖‑并发症管理、早期二级预防，首次加入儿童急性缺血性卒中专门推荐American H...。仅供学习，不替代临床决策。

一、院前急救与转运（重要更新）

1. 移动卒中单元（MSU）：条件具备地区推荐开展，可缩短溶栓时间、改善功能结局（Ⅱa）American H...。
2. 转运策略：无高效快速院间转运体系时，可疑大血管闭塞可直接转运至具备血管内取栓能力医院，不必只送最近可溶栓医院American H...。
3. 强调 FAST 识别；重视醒后卒中、起病时间不明患者识别。

二、静脉溶栓（IVT）核心更新

1. 4.5h 时间窗内：阿替普酶、替奈普酶均可选用（Ⅰ/A）中国卒中学... 替奈普酶单次弹丸注射，给药更简便，证据证实非劣效。符合指征、致残性缺损，不依赖高级灌注影像，尽快溶栓，不因 NIHSS 过低 / 过高拒绝溶栓中国卒中学...。
2. 延长时间窗溶栓

• 醒后卒中：DWI‑FLAIR 不匹配，可在识别症状 4.5h 内溶栓（Ⅱa‑B‑R）。
• 起病 4.5‑9h，灌注证实存在缺血半暗带，可筛选后溶栓（Ⅱa‑B‑R）。
• 4.5‑24h 大血管闭塞、无法取栓，经专科评估可谨慎考虑溶栓（Ⅱb‑B‑R）American H...。

3. 优化溶栓相对禁忌的灵活评估，不再机械套用旧版绝对禁忌清单，结合获益‑风险个体化判断中国卒中学...。
4. 溶栓术前血压门槛：SBP＜185 mmHg，DBP＜110 mmHg；溶栓后目标 SBP＜180 mmHg、DBP＜105 mmHg（Ⅰ）。

三、血管内取栓 EVT 适应证拓展（2026 最大变化之一）

1. 前循环 ICA/M1 大血管闭塞，6‑24h，ASPECTS 3‑5（大梗死核心），年龄＜80 岁，发病前 mRS 0‑1，无明显占位效应，推荐取栓（Ⅰ‑A），把部分大核心梗死纳入取栓适应证American H...。
2. 后循环大血管闭塞，延长时间窗筛选继续保留，强调多模态影像评估。
3. 即使mTICI 达到完全再灌注（2b/2c/3 级），不推荐把收缩压强行降至＜140 mmHg，强化降压反而有害（Ⅲ‑有害）中国卒中学...。

取栓成功再灌注≠强化降压，允许适度血压维持脑灌注为本版关键临床提醒。

四、急性期血压、血糖管理

1. 血压

• 未溶栓、未取栓：SBP≥220 mmHg 或 DBP≥120 mmHg 才启动降压；多数患者采取允许性高血压。
• 溶栓后：目标＜180/105 mmHg；成功再通也不追求 SBP＜140 mmHg，取消激进强化降压目标中国卒中学...。

2. 高血糖：不推荐为追求 80‑130 mg/dL（4.4‑7.2 mmol/L）使用静脉胰岛素严格降糖，过度严格降糖不改善 3 月预后（Ⅲ‑无获益）；避免低血糖，血糖维持适度宽松区间即可American H...。

五、急性期抗血小板与早期二级预防

1. 短期双联抗血小板（DAPT）

• 发病＜24h，小卒中 NIHSS≤3 分或高危 TIA（ABCD²≥4）：阿司匹林 + 氯吡格雷21 天，之后单抗（Ⅰ‑A）。
• CYP2C19 功能缺失携带者：可替格瑞洛 + 阿司匹林，21‑30 天（Ⅱb‑B‑R，基于 CHANCE‑2）。
• 颅内 / 颅外大动脉狭窄、NIHSS 4‑5 分，24‑72h 就诊，也可考虑短期双抗 21 天（Ⅱa）。
• 不建议 DAPT 超过 90 天，出血风险升高。

2. 溶栓患者：溶栓 24h 复查 CT 排除出血后启动抗血小板。
3. 他汀：急性期尽早启动高强度他汀；合并 ASCVD 高危，参照 PCSK9 抑制剂相关证据，出院前评估是否需要联合非他汀降脂药物。

六、并发症管理

1. 吞咽障碍：所有卒中入院筛查吞咽；筛查异常者进食前完成正式吞咽评估，降低吸入性肺炎风险（Ⅰ）。
2. 发热、感染、深静脉血栓预防、癫痫、脑水肿‑颅内压管理维持既往框架，细化监护流程。
3. 早期活动：病情稳定尽早下床活动，预防衰弱、跌倒，兼顾跌倒风险评估。

七、新增：儿童急性缺血性卒中专门章节

指南首次提供儿童 AIS 系统推荐：识别、影像、溶栓、取栓、抗栓、病因筛查；儿童用药剂量、适应证与成人不同，不可直接照搬成人方案Medscape。

八、本版相比 2018/2019 版的关键更新总览

1. 替奈普酶与阿替普酶同等列为 4.5h 窗首选溶栓药物；扩展延长时间窗溶栓的证据层级中国卒中学...。
2. 大核心梗死（ASPECTS 3‑5）前循环大血管闭塞 6‑24h 符合条件可推荐取栓，拓展 EVT 受益人群American H...。
3. 明确：取栓完全再通后，禁止激进把 SBP 压至＜140 mmHg，更新血压管理理念中国卒中学...。
4. 不追求急性期严苛降糖目标，避免过度胰岛素治疗。
5. 移动卒中单元正式写入推荐；更新院前转运决策。
6. 细化 CYP2C19 基因背景下双抗选择；规范短期 DAPT 时长（21 天）。
7. 首次设立儿童急性缺血性卒中独立诊疗模块Medscape。
8. 重新梳理溶栓相对禁忌，从 “绝对 / 相对” 向个体化风险‑获益评估过渡。

九、与前述国内共识临床联动

1. 本指南为欧美循证，国内实践仍需结合中国人群证据（CHANCE、CHANCE‑2、POINT）、医疗资源；
2. 卒中后二级预防降脂，可对照《PCSK9 抑制剂在缺血性卒中二级预防中的临床应用专家共识（2026 版）》；
3. 卒中后常合并跌倒、认知障碍，可结合脑小血管病、路易体痴呆、如厕跌倒多学科干预共识做综合管理