美国心脏学会/美国卒中学会卒中一级预防指南2024要点及解读

一、全生命周期的风险筛查与社会决定因素干预

1. 初级保健覆盖
   指南首次提出 “从出生到老年，人人应获得初级保健机会”，通过定期健康检查识别卒中风险因素（如高血压、糖尿病），并早期介入管理12。例如，对超重 / 肥胖或动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者，推荐筛查糖尿病前期和糖尿病，以评估卒中风险18。
2. 社会决定因素的影响
   指南新增对健康社会决定因素的关注，包括教育、经济稳定性、社区环境等。例如，居住环境缺乏健康食品或运动设施的人群，需通过社会资源联络、健康生活方式计划等改善风险24。临床实践中，医生应筛查患者的社会支持情况，并提供针对性干预（如转诊至社区健康项目）。

二、生活方式干预：饮食、运动与久坐管理

1. 地中海饮食的核心地位
   • 推荐人群：无心血管疾病史但卒中风险中高的成年人18。
   • 具体措施：以蔬菜、水果、全谷物、坚果、橄榄油和鱼类为主，限制红肉和加工食品。研究证实，补充坚果和橄榄油可进一步降低卒中风险，而低脂饮食效果有限111。
   • 特殊建议：≥60 岁且血压未控制者（收缩压≥140 mmHg 或未用药时≥160 mmHg），推荐使用代盐（75% 氯化钠 + 25% 氯化钾），可适度降低卒中风险18。
2. 运动与久坐行为
   • 运动目标：每周 150 分钟中等强度运动（如快走）或 75 分钟高强度运动（如跑步），分散进行效果更佳211。
   • 久坐筛查：指南首次建议筛查久坐行为（如每日久坐＞8 小时），并通过站立办公、定时活动等减少静态时间18。尽管目前证据等级较低（B-NR 级），但多项研究表明久坐与卒中风险升高相关1。
3. 戒烟与限酒
   • 戒烟是卒中预防的核心措施，推荐所有吸烟者通过药物（如尼古丁替代疗法）和心理支持戒烟911。
   • 饮酒建议：男性每日≤2 标准杯，女性≤1 标准杯，过量饮酒会增加出血性卒中风险11。

三、高血压管理：联合用药与强化目标

1. 降压目标与药物选择
   • 目标值：2 级高血压或 1 级高血压合并 ASCVD 高风险者，血压需控制在＜130/80 mmHg（1 级推荐，A 级证据）16。
   • 联合用药：约 70% 患者需 2 种或以上药物达标，推荐初始方案为噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）18。例如，老年患者可优先选择 CCB+ACEI/ARB，年轻患者可考虑 ACEI/ARB + 利尿剂。
2. 特殊人群管理
   • 妊娠高血压：妊娠期间或产后 6 周内，收缩压≥160 mmHg 或舒张压≥110 mmHg 需紧急治疗，以降低颅内出血风险18。
   • 老年人：≥60 岁患者若收缩压≥160 mmHg（未用药）或≥140 mmHg（已用药），代盐可作为辅助措施1。

四、糖尿病与肥胖：GLP-1 受体激动剂的突破性推荐

1. GLP-1 受体激动剂的应用
   • 适用人群：糖尿病合并心血管高风险或已确诊 ASCVD、且糖化血红蛋白（HbA1c）≥7% 的患者（1 级推荐，A 级证据）18。
   • 获益机制：不仅降低血糖，还可减轻体重（平均 3-5 kg）、改善内皮功能，并使卒中风险降低 15%-20%19。
2. 血糖控制目标
   • 强化降糖（HbA1c≤6.5%）对预防卒中无益，反而可能增加低血糖风险（3 级推荐，B-R 级）18。
   • 糖尿病前期患者应通过饮食和运动干预，每 6-12 个月复查血糖1。

五、血脂管理与抗凝策略

1. 他汀类药物的基石作用
   • 指南延续对他汀的推荐，尤其是 ASCVD 高风险人群（如 LDL-C≥190 mg/dL 或 10 年 ASCVD 风险≥20%）14。
   • 新型药物：PCSK9 抑制剂可用于他汀不耐受或 LDL-C 未达标的患者，但降低卒中风险的证据等级为 B-NR 级14。
2. 抗凝与抗血小板治疗
   • 抗磷脂综合征：无卒中史者推荐阿司匹林（75-100 mg/d）；既往有静脉血栓者，维生素 K 拮抗剂（INR 2-3）可能优于新型口服抗凝药12。
   • 房颤筛查：指南未明确推荐大规模筛查，但建议对高风险患者（如年龄≥65 岁、合并高血压）进行脉搏触诊或心电图检查8。

六、特殊人群与性别特异性建议

1. 女性健康管理
   • 妊娠相关风险：不良妊娠结局（如子痫前期、早产）与晚年卒中风险升高相关，建议产后 6 周内筛查血压和血脂18。
   • 妇科疾病：子宫内膜异位症、卵巢早衰（＜40 岁）和早发性绝经（＜45 岁）需评估血管风险，可能与雌激素水平波动相关12。
2. 跨性别者与激素治疗
   跨性别女性使用雌激素可能增加卒中风险，需个体化评估血压、血脂和血栓形成倾向，必要时调整激素方案28。

七、争议与未明确领域

1. 补充剂的局限性
   • 叶酸、维生素 B12/B6 复合补充剂对卒中预防的效果未被证实（2b 级推荐，B-NR 级）18。
   • 维生素 C、E、硒、钙等补充剂无效（3 级推荐，B-R 级）18。
2. 睡眠呼吸暂停的筛查
   指南建议对高血压或肥胖患者进行 OSA 筛查，但未明确推荐常规多导睡眠图检查，仅指出 CPAP 治疗可能是合理措施（2b 级推荐，C-LD 级）814。

八、指南落地与临床实践建议

1. 风险分层工具的应用
   使用 AHA/ASA 的 “Life’s Essential 8” 评估工具，涵盖健康饮食、运动、体重、睡眠等 8 项指标，量化卒中风险并制定个性化计划711。
2. 患者教育与随访
   • 强调 “80% 卒中可预防” 的理念，通过社区宣传、患者手册等提高公众认知19。
   • 对高风险患者（如糖尿病、高血压）每 3-6 个月随访，调整药物和生活方式干预方案。

总结