2025 国际多学科共识：慢性肾病（CKD）和心力衰竭（HF）患者高钾

一、流行病学与病理机制

• 高钾血症定义：血清钾＞5.5 mmol/L，CKD 3-5 期患者患病率约 20%-40%，HF 合并 CKD 者风险更高（尤其是使用 RAAS 抑制剂时）34。
• 核心矛盾：RAAS 抑制剂可降低 HF 和 CKD 患者死亡率，但高钾血症常导致药物减量或停用，抵消治疗获益3。

二、预防与监测策略

1. 风险分层
   • 高危人群：eGFR＜30 mL/min/1.73m²、糖尿病肾病、醛固酮缺乏症患者需每 1-3 个月监测血钾34。
   • 药物审查：避免联用保钾利尿剂（如螺内酯）与 RAAS 抑制剂，必须联用时监测频率增至每 2 周 1 次4。
2. 生活方式干预
   • 饮食管理：每日钾摄入＜2 g，避免高钾食物（如香蕉、菠菜），蔬菜焯水可减少钾含量 50%413。
   • 碱化尿液：代谢性酸中毒者口服碳酸氢钠（1-3 g/d），纠正酸中毒可降低血钾 0.5-1.0 mmol/L4。

三、急性高钾血症处理

1. 紧急措施
   • 钙剂：10% 葡萄糖酸钙 10 mL 静注，5 分钟内起效，拮抗钾对心肌的毒性411。
   • 胰岛素 + 葡萄糖：10 单位胰岛素 + 50% 葡萄糖 50 mL 静滴，30 分钟内血钾下降 0.5-1.0 mmol/L，需警惕低血糖411。
   • 沙丁胺醇：雾化吸入 2.5-5 mg，适用于肾功能不全患者，但疗效弱于前两者4。
2. 降钾药物
   • 锆环硅酸钠（SZC）：口服 10 g，1 小时内起效，24 小时血钾下降 1.2 mmol/L，可长期使用以维持血钾稳定311。
   • Patiromer：每日 8.4 g，通过结肠钙 - 钾交换降钾，尤其适用于 RAAS 抑制剂相关高钾血症311。

四、慢性管理策略

1. 药物调整
   • RAAS 抑制剂：血钾＞5.5 mmol/L 时，优先减量而非停药，联用 SZC 可维持治疗并降低钾水平3。
   • 利尿剂：CKD 患者呋塞米剂量增至 80-120 mg/d，或换用托拉塞米（生物利用度更高）4。
2. 透析优化
   • 血液透析（HD）：透析液钾浓度调整为 2 mmol/L，增加透析频率（如每周 4 次）可降低透析间期高钾风险411。
   • 腹膜透析（PD）：使用低钙腹透液（1.25 mmol/L），联合口服降钾树脂可改善钾清除4。

五、特殊场景管理

1. 心衰合并 CKD
   • SGLT2 抑制剂：优先选择达格列净或恩格列净，除降糖外可降低心衰住院风险，且对血钾影响较小34。
   • 新型利尿剂：托伐普坦（7.5-15 mg/d）用于难治性水肿，但需监测血钠以防高钠血症4。
2. 围手术期管理
   • 术前停用 RAAS 抑制剂 24 小时，改用短效降压药（如肼屈嗪），术后 24 小时内重启并联用 SZC34。
   • 急诊手术患者术前 1 小时口服 SZC 10 g，可快速降低血钾至安全范围11。

六、争议与未来方向

• 醛固酮受体拮抗剂（MRA）的使用：对于 eGFR＜30 mL/min 或血钾＞5.0 mmol/L 的患者，MRA 的风险 - 获益比尚不明确，需个体化评估3。
• 基因检测：未来可能通过检测 SLC12A3 基因多态性，预测患者对利尿剂的反应，实现精准治疗3。

总结

1. 非心脏手术围术期管理需强化术前风险分层（生物标志物 + 衰弱评估）、优化药物调整（如 RAAS 抑制剂与 SGLT2 抑制剂的停用策略），并重视术后心肌损伤的早期识别。
2. CKD 和 HF 患者高钾血症管理应遵循 “预防优先、分层干预” 原则，结合新型降钾药物（如 SZC）维持 RAAS 抑制剂治疗，同时优化透析方案和生活方式。未来需通过技术创新（如 AI 辅助决策）和多学科协作，进一步提升管理的精准性与安全性。