2024版欧洲心脏病学会《外周动脉和主动脉疾病管理指南》 解读

一、核心框架与管理原则

1. 动脉系统的整体评估

• 系统性筛查：
  指南建议对动脉粥样硬化性外周动脉和主动脉疾病（PAAD）患者进行全动脉循环评估，例如：
  • 腹主动脉瘤（AAA）患者需筛查股腘动脉瘤（Ⅱa，C）110；
  • 有症状 / 无症状 PAD 患者应机会性筛查 AAA（Ⅱa，B）110。
  • 颈动脉狭窄高危人群（≥2 个心血管危险因素）建议筛查（Ⅱb，C）110。
• 影像学工具推荐：
  • 多普勒超声（DUS）：作为一线筛查手段，用于评估颈动脉、股腘动脉及 AAA110。
  • CT 血管造影（CTA）：疑似急性主动脉综合征（AAS）时首选，可快速评估撕裂范围及并发症（Ⅰ，C）10。
  • 药物洗脱技术：股腘动脉病变中，药物洗脱球囊 / 支架被推荐为首选策略（Ⅱa，A）10。

2. 多学科协作与患者参与

• PAAD 中心的作用：
  复杂病例需在高容量 PAAD 中心由多学科团队（包括血管外科、心内科、影像科）制定治疗方案，提供从诊断到术后随访的全流程管理（Ⅰ，C）17。
  • 例如，慢性肢体威胁性缺血（CLTI）患者需早期转诊至血管团队进行保肢治疗（Ⅰ，C）28。
• 共同决策模式：
  患者需参与治疗方案选择，尤其在血运重建决策中需结合症状、风险分层及生活质量评估（Ⅰ，C）17。

二、药物治疗与危险因素管理

1. 抗血栓治疗

• PAD 患者：
  • 高缺血风险且非高出血风险：利伐沙班（2.5 mg bid）联合阿司匹林（100 mg qd）（Ⅱa，A）18。
  • 下肢血运重建后：同样推荐联合治疗（Ⅱa，B）18。
  • 无症状 PAD 合并糖尿病：可考虑阿司匹林（75-100 mg）一级预防（Ⅱb，A）8。
• 主动脉疾病：
  • 急性主动脉综合征（AAS）患者需个体化抗凝，避免过度治疗增加出血风险10。

2. 降脂治疗

• 目标值：
  动脉粥样硬化性 PAAD 患者 LDL-C 需降至 **<1.4 mmol/L（55 mg/dL）** 且较基线降低> 50%（Ⅰ，A）18。
  • 若他汀 + 依折麦布未达标，推荐加用 PCSK9 抑制剂（Ⅰ，A）18。
  • 他汀不耐受者可联用贝派地酸（Ⅰ，B）8。
• 特殊人群：
  • AAA 患者使用他汀可延缓瘤体生长（Ⅱa，B）78。

3. 血压与血糖管理

• 降压目标：
  PAAD 合并高血压患者，若耐受，收缩压目标调整为120-129 mmHg（Ⅰ，A），较旧版指南更严格18。
  • 糖尿病患者需强化血糖控制，SGLT2 抑制剂可降低心血管事件风险（Ⅰ，B）15。

三、血运重建与手术干预

1. PAD 的血运重建指征

• 无症状 PAD：不推荐血运重建（Ⅲ，C）28。
• 有症状 PAD：
  • 经 3 个月最佳药物治疗（OMT）+ 运动训练后，若生活质量仍受损，可考虑血运重建（Ⅱb，B）28。
  • CLTI 患者需尽早血运重建以保肢（Ⅰ，B），自体静脉优先用于腹股沟下搭桥（Ⅰ，B）8。
• 禁忌与争议：
  • 单纯为预防进展为 CLTI 而进行血运重建被明确反对（Ⅲ，B）28。

2. 主动脉疾病的干预策略

• 主动脉瘤：
  • 监测：小动脉瘤（直径 < 55 mm）定期影像学随访，大动脉瘤（≥55 mm）或生长迅速者需手术 / 腔内修复（Ⅰ，B）310。
  • TEVAR 升级推荐：复杂 B 型主动脉壁内血肿（IMH）、创伤性主动脉损伤中，TEVAR 推荐级别提升至 Ⅰ 类（Ⅰ，C/Ⅰ，A）10。
• 急性主动脉综合征（AAS）：
  • 高危 B 型 AAS 患者建议亚急性期行 TEVAR（Ⅰ，C）310。

四、生活方式干预与长期随访

1. 运动训练与患者教育

• 监督运动训练（SET）：
  有症状 PAD 患者推荐每周≥3 次、每次 30-60 分钟的 SET，持续 12 周以上，可改善步行能力并降低心血管风险（Ⅰ，A）78。
  • 血运重建后应继续 SET 作为辅助治疗（Ⅰ，A）78。
• 戒烟与饮食：
  • 电子烟仅作为戒烟过渡手段，避免与传统香烟混用（Ⅱb，C）7。
  • 推荐地中海饮食，限制钠摄入，增加钾摄入（Ⅰ，B）14。

2. 随访管理

• PAD 患者：
  至少每年评估临床状态、用药依从性及血管功能，必要时行 DUS 监测（Ⅰ，C）28。
  • CLTI 患者血运重建后需长期随访，评估伤口愈合及血管通畅性（Ⅰ，C）8。
• 主动脉疾病：
  动脉瘤患者需定期影像学监测瘤体大小及生长速度，遗传性主动脉疾病患者需遗传学评估及全动脉评估（Ⅰ，C）310。

五、特殊人群与争议点

1. 女性与遗传性疾病

• 女性筛查：女性 PAAD 常表现为非典型症状，需提高警惕，尤其在无症状阶段17。
• 遗传性主动脉疾病：
  • 家族史阳性者需全面评估主动脉及其他血管区域，手术阈值可个体化调整（如直径 < 55 mm 时考虑置换）310。

2. 争议与未来方向

• 无症状患者的干预：
  尽管指南明确反对无症状 PAD 血运重建，但合并糖尿病或多支血管病变的患者是否需更积极处理仍存争议，需进一步研究816。
• 新型技术应用：
  • 肾动脉去交感神经术（RDN）首次被推荐用于顽固性高血压，但证据等级较低（Ⅱb，B）14。
  • 数字工具（如基于 APP 的风险计算器）可辅助患者管理，但具体实施路径需验证716。

六、总结与临床启示

1. 动脉系统整体评估：避免碎片化治疗，优化患者预后。
2. 强化药物治疗：严格控制 LDL-C 及血压，积极使用新型降脂药物。
3. 血运重建精准化：基于症状、风险分层及解剖特点选择术式，避免过度干预。
4. 技术创新：药物洗脱技术、TEVAR 及数字工具的应用推动治疗升级。