2025 HFA-ESC临床共识声明：心力衰竭伴射血分数降低和低血压患者

一、低血压的定义与分层

1. 诊断标准
   • 症状性低血压：收缩压（SBP）<90 mmHg 或舒张压（DBP）<60 mmHg，伴头晕、乏力、少尿等器官低灌注表现56。
   • 无症状性低血压：SBP 90-100 mmHg 且无临床症状，需警惕潜在风险19。
   • 分层管理：根据血压水平分为轻度（SBP 90-100 mmHg）、中度（70-90 mmHg）、重度（<70 mmHg），指导治疗强度20。
2. 评估要点
   • 动态监测血压波动，排除容量不足、药物副作用等可逆因素16。
   • 结合血流动力学指标（如心脏指数、肺毛细血管楔压）和终末器官功能（肾功能、乳酸水平）综合判断22。

二、药物治疗策略

（一）优先使用对血压影响较小的药物

1. sGC 刺激剂（维立西呱）
   • 机制：通过修复 NO-sGC-cGMP 通路改善心肌纤维化和血管僵硬度，对血压影响极小（平均仅降低 1-1.5 mmHg）719。
   • 用法：收缩压≥100 mmHg 且无症状性低血压患者，可直接以 5 mg/d 起始，2 周内滴定至 10 mg/d 目标剂量，无需常规监测血钾和肾功能1419。
   • 优势：不依赖内源性 NO，与其他药物（如 ARNI、β 受体阻滞剂）联用安全性高，尤其适合近期心衰加重患者7。
2. SGLT2 抑制剂
   • 证据：DAPA-HF、EMPEROR-Reduced 等研究证实，达格列净 / 恩格列净可降低 HFrEF 患者心血管死亡和住院风险，且对血压影响中性1021。
   • 建议：无论血压水平，均应尽早启用，起始剂量可减半（如达格列净 5 mg/d），避免血容量不足时低血压风险10。
3. 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
   • 选择：依普利酮较螺内酯对血压影响更小，推荐用于合并糖尿病或慢性肾脏病的患者15。
   • 监测：起始剂量需谨慎（如依普利酮 25 mg/d），定期复查血钾和肾功能10。

（二）谨慎调整传统心衰药物

1. ARNI/ACEI/ARB
   • 适应证：收缩压≥100 mmHg 且无高钾血症者可尝试使用15。
   • 滴定策略：从极小剂量起始（如沙库巴曲缬沙坦 24/26 mg bid），每 2 周剂量加倍，若治疗中 SBP<90 mmHg 或出现症状性低血压，可暂时降至前一剂量并延长滴定间隔1021。
   • 禁忌：SBP<90 mmHg 或近期有血管性水肿病史者禁用15。
2. β 受体阻滞剂
   • 原则：仅在容量负荷控制、血流动力学稳定后启用，优先选择美托洛尔缓释片或比索洛尔10。
   • 剂量调整：起始剂量为目标剂量的 1/8-1/4（如美托洛尔缓释片 12.5 mg/d），若心率 < 55 次 / 分或 SBP<90 mmHg，暂停上调剂量15。

（三）急性低血压的紧急处理

1. 正性肌力药物
   • 左西孟旦：首选用于收缩压 <90 mmHg 伴低灌注的患者，负荷剂量 6-12 μg/kg（>10 分钟），维持剂量 0.05-0.2 μg/kg/min，不增加心肌耗氧量且可扩张血管816。
   • 多巴胺 / 多巴酚丁胺：仅短期使用（<48 小时），多巴胺剂量> 10 μg/kg/min 可能增加心律失常风险8。
2. 血管收缩剂
   • 去甲肾上腺素：用于经正性肌力药物治疗后仍 SBP<80 mmHg 或出现心源性休克者，起始剂量 0.2 μg/kg/min，根据血压调整至维持 SBP≥90 mmHg816。
   • 注意事项：避免与磷酸二酯酶抑制剂联用，以防血压过度下降16。

三、非药物治疗

1. 心脏再同步化治疗（CRT）
   • 适应证：优化药物治疗后仍 NYHA 心功能 Ⅱ-Ⅳ 级、QRS 时限≥150 ms 且左束支传导阻滞的患者，无论血压水平均推荐植入21。
   • 获益：可改善心脏收缩同步性，降低心衰住院率和死亡率，部分患者血压可轻度回升21。
2. 左心室辅助装置（LVAD）
   • 指征：终末期心衰（INTERMACS 分级 1-4 级）、优化药物治疗无效且预期寿命 > 1 年者，尤其适合 SBP<90 mmHg 但无不可逆器官损伤的患者22。
   • 风险：需个体化评估出血、感染及右心衰竭风险，术后需密切监测血压和抗凝状态22。
3. 超滤治疗
   • 适应证：利尿剂抵抗伴容量超负荷的低血压患者，可缓慢清除体内多余液体，避免快速利尿导致血压进一步下降16。

四、合并症管理与多重用药优化

1. 慢性肾脏病（CKD）
   • 药物调整：eGFR<30 mL/min/1.73m² 时，维立西呱剂量减半（5 mg/d）；ARNI/ACEI/ARB 需根据 eGFR 调整剂量并监测血钾1018。
   • 降钾策略：高钾血症（血钾≥5.5 mmol/L）时，可联用环硅酸锆钠或聚苯乙烯磺酸钙，维持 RAAS 抑制剂治疗18。
2. 贫血与铁缺乏
   • 静脉铁剂：铁蛋白 < 100 μg/L 或转铁蛋白饱和度 < 20% 者，推荐静脉补铁（如羧基麦芽糖铁），可改善症状和运动耐量21。
   • 促红细胞生成素：血红蛋白 < 100 g/L 且排除其他原因贫血时，可考虑皮下注射促红细胞生成素21。
3. 多重用药管理
   • 药物重整：停用非必需药物（如非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类），减少药物相互作用风险18。
   • 数字工具辅助：使用 AI 算法预测药物 - 药物相互作用，优化给药顺序和时间间隔18。

五、监测与随访

1. 短期监测
   • 每 2 周评估血压、心率、体重及症状变化，调整药物剂量10。
   • 急性加重期需每日检测血肌酐、血钾和 NT-proBNP，必要时行超声心动图评估心脏功能16。
2. 长期随访
   • 每 3-6 个月复查心脏 MRI 或核素显像，评估心肌纤维化和收缩功能变化4。
   • 采用远程监测设备（如可穿戴血压计、植入式血流动力学监测仪）实时追踪血压波动和容量状态18。

六、特殊人群管理

1. 老年人
   • 药物选择：优先使用维立西呱、SGLT2 抑制剂和 MRA，避免大剂量利尿剂导致电解质紊乱1019。
   • 目标调整：SBP 控制目标可放宽至 < 140 mmHg，以平衡血压与器官灌注需求20。
2. 糖尿病患者
   • 强化 SGLT2 抑制剂应用：无论血糖水平，均应作为一线药物，可改善心衰预后并降低低血糖风险1021。
   • 避免胰岛素增敏剂：罗格列酮等药物可能加重水钠潴留，需停用18。

七、未来研究方向

1. 新型药物探索：如选择性内皮素受体拮抗剂（马西替坦）、心肌肌球蛋白激活剂（Omecamtiv Mecarbil）在低血压患者中的疗效评估721。
2. 生物标志物指导治疗：探索 sST2、GDF-15 等新型标志物在预测低血压风险和药物反应中的价值418。
3. 精准医疗策略：基于基因组学和代谢组学数据，制定个体化药物剂量和治疗顺序418。

总结