2023 日本临床实践指南：尿路结石的管理（第 3 版）概要
发布：日本泌尿器科学会（JUA）、日本尿路结石症学会、日本泌尿内镜与机器人学会；距 2013 第 2 版时隔 10 年大修；采用系统综述对 12 个核心临床问题（CQ）形成推荐，配套 9 套临床决策算法，突出东亚人群结石特点、药物排石 MET、结石成分导向的复发预防PMC。 一句话核心：CT 为肾绞痛首选影像；输尿管结石＜10mm 优先药物排石 MET；肾结石按大小选择 ESWL/URL/PCNL；感染结石必须彻底清石；重视 24h 尿代谢评估，以成石机制为基础长期预防复发
一、诊断与影像学
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肾绞痛急诊首选非增强 CT（NCCT），结石检出率最高；超声可作为初筛、孕妇 / 儿童首选，不适合肥胖患者。KUB 仅用于已知含钙结石随访，不作为急诊首选。
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结石初诊尽量获取结石成分分析，是后续药物预防的基础。
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高危复发人群（多发、双侧、家族史、胱氨酸 / 尿酸结石）推荐24 小时尿代谢检查，评估钙、草酸、尿酸、枸橼酸等，指导个体化预防。
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鉴别：输尿管壁内段结石、胡桃夹、肾盂旁囊肿、肿瘤；对于持续镜下血尿 + 结石，结石处理后仍持续血尿，需进一步排查尿路上皮肿瘤。
二、输尿管结石（核心 CQ，本版重点）
输尿管结石＜10mm，无脓肾 / 持续剧痛 / 孤立肾
首选药物排石 MET：α 受体阻滞剂（坦索罗辛），推荐观察期最长 4 周；4 周未排出，转为外科干预。
提示：下段输尿管结石 MET 获益更显著；上段结石 MET 成功率偏低，需要充分告知。
结石≥10mm，或 MET 失败、梗阻持续、反复疼痛、感染、孤立肾
可选方案：ESWL / 输尿管镜 URL；
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上段输尿管结石：ESWL 或 URL 均可；
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中下段输尿管结石：URL 碎石优先；
不推荐长期盲目等待，4 周是重要时间节点。
急诊处理原则
合并发热、脓尿、脓肾：优先留置输尿管支架或经皮肾穿刺引流控制感染，严禁急诊碎石，感染控制后再处理结石。
三、肾结石治疗分层
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肾结石＜10mm、无症状、无梗阻：主动监测随访，生活干预为主；
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肾结石 10–20mm：ESWL 或 URL；
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肾结石＞20mm、鹿角形结石、多发复杂结石：PCNL 为主；可联合多镜联合（PCNL+URL）；
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胱氨酸结石：ESWL 效果差，优先内镜；
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感染性结石（鸟粪石）：目标结石完全清除，残留结石极易复发、反复感染。
四、药物治疗与复发预防（日本指南特色，重视长期代谢管理）
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基础干预（所有患者通用）：足量饮水，目标尿量≥2.0L/d；控盐、适度限动物蛋白；减重、规律运动。
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草酸钙结石：高钙尿用噻嗪类；低枸橼酸尿用枸橼酸盐制剂；高草酸尿调整饮食 + 枸橼酸。
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尿酸结石：碱化尿液（pH 目标 6.2–6.9）；高尿酸血症加用别嘌醇 / 非布司他；部分尿酸结石可尝试口服溶石。
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胱氨酸结石：碱化尿液；大量饮水；必要硫普罗宁等；长期监测尿胱氨酸排泄。
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感染结石：必须彻底清石，反复尿路感染可考虑长程低剂量抑菌。
五、特殊人群
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妊娠结石：首选超声；优先保守 + 支架引流，尽量避免 CT；碎石尽量延迟至分娩后；
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儿童结石：优先微创；重视代谢筛查，儿童结石复发风险更高；
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孤立肾 / 慢性肾病：优先保护肾功能，尽量避免损伤肾实质；梗阻尽早引流；
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抗凝人群：充分评估出血风险，内镜 / ESWL 个体化调整抗凝方案。
六、术后随访与残石管理
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残石＜4mm 无症状可随访；≥4mm 残石复发率明显升高，密切监测；
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首次结石发作后，高复发风险患者建议代谢评估；
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随访影像：超声为主，必要时 CT；每年复查，复发高危缩短间隔。
七、核心推荐精简清单
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急诊肾绞痛首选NCCT；孕妇、儿童首选超声。
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输尿管结石＜10mm 无感染：MET（坦索罗辛），观察最多 4 周，4 周未排出转为手术。
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≥10mm 输尿管结石 / 4 周 MET 失败：ESWL 或 URL；中下段优先 URL。
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肾结石＞20mm / 鹿角结石首选 PCNL；感染结石务必争取完全清石。
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高复发患者做24h 尿代谢 + 结石成分分析，个体化药物预防。
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脓肾合并发热：先行引流控制感染，不急诊碎石。
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基础措施：每日尿量≥2L、控盐，是所有结石预防的基石。
八、指南亮点（对比 EAU 结石指南）
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MET 的 4 周观察窗写得更明确，东亚人群数据支撑 α 受体阻滞剂排石，对下段输尿管结石推荐力度更强；
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把代谢评估、结石成分导向药物预防提升到非常重要位置，贴合日本长期结石随访体系；
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9 套标准化临床算法，便于基层快速决策；
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对感染结石强调 “彻底清石”，因为残留结晶极易持续产氨、结石快速复发；
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相对保守：无症状小肾结石优先主动监测，避免过度外科干预。