2024 瑞典国家指南：尿路上皮癌 —— 晚期和转移性疾病（更新版）

发表于 Scandinavian Journal of Urology，Ullén 等；总体框架对齐 EAU，但加入北欧本土医疗组织要求、中心化诊疗与 FDG-PET 更宽松的使用推荐；一句话核心：铂类适合人群一线新增顺铂 + 吉西他滨 + 纳武利尤单抗方案；化疗后疾病控制者继续免疫维持；寡转移推荐 SBRT 局部巩固；强调上尿路尿路上皮癌 UTUC 手术中心化；ADC 药物 Enfortumab vedotin + 帕博利珠单抗待本国审批暂不作为常规推荐PubMed

一、诊断与分期评估（瑞典特色要点）

1. 基线影像：胸腹盆 CT；与 EAU 相比，瑞典指南对局部晚期尿路上皮癌更推荐 FDG-PET/CT，可在 TURBT 前使用，用于排查隐匿转移、区分局部晚期与远处转移，不用于常规浅表肿瘤。
2. 分子 / 生物标志物：推荐PD-L1 检测用于免疫治疗筛选；建议尽可能获取组织做分子分型（LundTax/TCGA 亚型）用于预后分层与临床试验入组；不强制常规检测 FGFR、Nectin-4，仅在考虑对应靶向 / ADC 时检测。
3. 基线评估：肾功能、PS 评分、合并症、营养状态；铂类适用性评估是治疗分层首要步骤。
4. 上尿路 UTUC 专项：肾输尿管切除术（NU）建议集中在年手术量＞6 例的中心开展，可减少有创检查、改善生存结局。

二、一线系统治疗分层（指南核心更新）

1）顺铂适合（cisplatin-fit，PS 良好、肾功能达标）

✅新推荐：顺铂 + 吉西他滨 + 纳武利尤单抗（CG+Nivo），4–6 周期，之后纳武利尤单抗维持，作为一线标准方案。 备选传统方案：顺铂 + 吉西他滨化疗，达疾病控制后阿维鲁单抗维持（JAVELIN Bladder100 方案）。

说明：Enfortumab vedotin + 帕博利珠单抗（EV+P）当时瑞典尚未获批，指南暂不纳入常规一线，待监管批准后更新。

2）顺铂不适合、但卡铂可行

卡铂 + 吉西他滨，化疗后疾病控制者阿维鲁单抗维持。

3）铂类完全不耐受（PS 差、严重肾损、重度合并症）

单药 PD-1/PD-L1 免疫（帕博利珠单抗 / 阿替利珠单抗）；仅 PD-L1 阳性人群获益更好，阴性需充分知情。

三、寡转移 / 寡进展疾病（OMD/OPD）

1. 寡转移定义：转移灶 1–5 个、无快速播散，原发灶可控；
2. 推荐：全身系统治疗获得控制后，SBRT 立体定向放疗对孤立转移灶局部巩固；尤其单发转移患者，可延长系统治疗启动时间甚至延迟全身用药；2–5 个病灶获益有限，优先全身治疗；
3. 原发膀胱 / 上尿路局部病灶，在全身控制良好时，可评估根治性局部处理（手术 / 放疗），多学科 MDT 讨论。

四、后线治疗（一线铂 ± 免疫失败后）

1. 既往铂暴露：Enfortumab vedotin（EV）、Sacituzumab govitecan（SG）为优先 ADC；FGFR 突变者可选择厄达替尼；
2. 无 ADC 可选时：长春氟宁、多西他赛等化疗；
3. 若一线仅单用免疫、未接受铂，可考虑铂类化疗。

五、围手术辅助治疗（肌层浸润 UC，与晚期疾病联动）

更新辅助化疗推荐：未接受新辅助化疗、术后 pT3/T4 或淋巴结阳性，适合铂类者推荐顺铂为基础辅助化疗；同时结合分子亚型（Ba/Sq 等）评估获益。

六、支持治疗、随访与 MDT 要求

1. 全程 MDT：泌尿外科、肿瘤内科、放疗、影像、病理；晚期转移性尿路上皮癌必须 MDT 讨论。
2. 不良反应重点：免疫相关 irAE、铂肾毒性、ADC 皮肤反应、周围神经病变；肾功能全程动态监测。
3. 随访：治疗期间每 2–3 周期胸腹盆 CT；维持治疗阶段每 3 个月影像；症状驱动评估。
4. 姑息支持：疼痛、血尿、尿路梗阻、感染管理；尿路梗阻优先引流（支架 / 肾造瘘）。

七、核心推荐精简清单

1. 诊断：晚期 UC 基线 CT；瑞典较 EAU 更宽松使用 FDG-PET/CT 用于局部晚期；UTUC 肾输尿管切除术集中在年手术＞6 例中心。
2. 一线：顺铂适合者新增 CG + 纳武利尤单抗，之后维持免疫；化疗有效者阿维鲁单抗维持；顺铂不耐受用卡铂方案；铂完全不能用，PD-L1 阳性单用免疫。
3. 寡转移：全身控制后 SBRT 局部巩固，单发转移获益最优。
4. 后线优先 ADC（EV/SG）；FGFR 突变可用厄达替尼。
5. EV+P 当时未获瑞典批准，暂不作为常规一线。
6. 全程 MDT；肾功能、PS、PD-L1 是分层关键。

八、指南亮点

1. 在 EAU 基础上，增加北欧医疗组织化管理：UTUC 手术中心化，把手术量与患者预后绑定。
2. 一线新增 CG + 纳武利尤单抗联合方案，为顺铂适合人群新增标准选择。
3. 明确 FDG-PET 在局部晚期 UC 的定位，比 EAU 推荐更积极。
4. 专门设置寡转移章节，SBRT 巩固作为可选策略，兼顾全身 + 局部。
5. 务实处理新药准入：EV+P 因本国审批时间问题暂不纳入常规推荐，体现国家卫生技术评估视角