2025 GAF（Global Andrology Forum，全球男科学论坛）临床指南：不育男性精索静脉曲张的管理

发表于 World Journal of Men’s Health，24 位多学科男科生殖专家，31 条 GRADE 分级推荐；一句话核心：诊断以体格检查为核心；手术修复强推荐用于临床型精索静脉曲张合并少弱畸精子症、女方生育潜能良好的不育夫妇；单纯亚临床曲张、精液参数正常者不推荐手术；显微腹股沟下结扎为金标准；手术可降低 SDF；非梗阻性无精为争议人群，需要充分知情Semantic S...

一、定义、诊断与分级

精索静脉曲张：精索内静脉回流障碍、血液反流，阴囊静脉迂曲扩张；机制：阴囊高温、氧化应激、精子 DNA 损伤、睾丸间质功能受损。

1. 体格检查是首要诊断手段（强推荐）：站立位、Valsalva 试验触诊；
   • 亚临床型：触诊阴性，仅超声检出静脉扩张反流；
   • Ⅰ 度：Valsalva 才触及；Ⅱ 度静息可触及；Ⅲ 度肉眼可见蚯蚓状团块。
2. 彩色多普勒超声（CDUS）：仅用于查体不确定、评估术后复发、睾丸体积测量；不依靠超声单独诊断亚临床曲张并手术（强推荐，不推荐）。
3. 评估项目：双侧睾丸体积、精液分析（WHO 第 5 版）、性激素（FSH、LH、T）；SDF（精子 DNA 碎片）作为可选评估指标。
4. 夫妻共同评估：女方卵巢储备、年龄是术后自然妊娠最强预测因素，不可只评估男方。

二、手术修复指征（GRADE 分级，指南核心）

✅ 强推荐：可以实施精索静脉修复手术

不育男性，临床型精索静脉曲张（Ⅰ~Ⅲ 度可触及）+ 少弱畸精子症（OAT），女方生育潜力良好，有自然备孕意愿。术后可改善精液参数、提高自然妊娠率、降低 SDF。

⚠️ 弱推荐 / 可个体化考虑（获益有限，充分知情）

1. 仅单纯弱精、或单纯畸形精子症（无少精）；
2. 临床曲张、精液参数正常，但反复妊娠丢失 / 反复 ART 失败、SDF 显著升高；
3. 非梗阻性无精子症 NOA：仅部分患者术后可出现精子，获益不可预测，必须 MDT 充分沟通，不能承诺术后一定出现精子。

❌ 不推荐手术

1. 亚临床精索静脉曲张，精液参数正常，不建议单纯影像阳性而手术（强推荐）；
2. 男方精液完全正常，仅体检偶然发现临床曲张；
3. 女方严重生育障碍，无自然受孕可能；
4. 单纯睾丸疼痛但无生育需求需另评估，不属于不育手术指征。

预后预测因素（GAF 总结）：女方年轻、男方轻中度 OAT、曲张分级高、睾丸体积正常、FSH 正常、继发性不育，术后获益更大；孤立重度弱精、单纯畸形精子症，术后改善概率偏低PMC。

三、手术方案选择

1. 显微腹股沟下精索静脉结扎术，金标准（强推荐） 优势：复发率最低（＜2%），睾丸动脉、淋巴管保护好，鞘膜积液风险最低。
2. 备选方案：腹腔镜精索静脉结扎、开放腹股沟手术、介入栓塞。
   • 腹腔镜：适合双侧曲张；
   • 介入栓塞：微创，可门诊，但射线、栓塞材料相关风险，复发率高于显微手术。

不推荐：传统非显微开放手术作为首选。

四、药物与保守管理

没有特效药物可以根治精索静脉曲张（强推荐）。

• 抗氧化制剂（辅酶 Q10、锌硒、乙酰半胱氨酸等）仅辅助改善氧化应激、SDF；不能替代手术；
• 地奥司明、迈之灵等静脉活性药物仅可缓解阴囊坠胀不适，无法改善生育结局；
• 生活方式：减重、避免久站、阴囊托、戒烟控酒、避免阴囊高温，作为基础支持。

五、围手术期评估与术后随访

1. 术前必做：精液分析，推荐术前 SDF 基线检测用于前后对比；睾丸体积、性激素；夫妻生育评估。
2. 术后复查时间：3 个月起（生精周期），每 3 个月复查精液，持续 6–12 个月；
   • 术后精液改善通常 3–6 个月显现；SDF 下降同样需要至少 3 个月；
   • 术后 6–12 个月精液无改善，不再期待手术获益，转入 ART。
3. 并发症监测：睾丸动脉损伤致睾丸萎缩、鞘膜积液、复发、阴囊水肿。
4. 术后复发：查体 + CDUS 评估；复发后可再次显微修复或直接辅助生殖。

六、和辅助生殖 ART 的联合策略

1. 术前手术：临床曲张合并 OAT、SDF 升高，可在 IVF/ICSI 之前手术，改善精子质量、降低碎片，改善胚胎结局；
2. 若女方高龄、时间紧迫，可不手术直接 ART，不必强制术前手术；夫妻共同决策；
3. 不指望手术可以完全替代 ICSI；手术目标是提升自然妊娠机会、改善精子质量，不是保证一定怀孕。

七、核心推荐精简清单

1. 诊断：体格检查为主；超声辅助，不可仅凭亚临床超声阳性手术。
2. 手术强指征：可触及临床曲张 + 少弱畸精子症 + 女方生育潜能良好；单纯亚临床曲张、精液正常不手术。
3. 术式首选显微腹股沟下精索静脉结扎，复发率最低；无药物可根治曲张。
4. 手术可降低 SDF；对于反复流产、反复 ART 失败合并高 SDF 可个体化考虑。
5. NOA 为争议人群，获益不确定，充分知情，不盲目手术。
6. 术后3 个月开始复查精液，最长随访 12 个月；女方年龄是妊娠最重要预测因素。
7. ART 前是否手术，需要结合女方年龄、备孕时间，夫妻共同决策。

八、指南亮点

1. 严格区分临床型 vs 亚临床型曲张，遏制仅靠超声发现亚临床曲张就手术的过度医疗。
2. 明确 SDF 升高属于相对手术指征，和之前 GAF 精子 DNA 碎片指南形成配套。
3. 强调女方生育状态是核心变量，不能单独看男方精索曲张。
4. 客观看待 NOA：不否定手术可能性，但拒绝夸大疗效，强调充分知情。
5. 明确药物定位：仅对症辅助，不能治愈精索静脉曲张。