《中国体外冲击波碎石术临床实践指南（2025）》解读

制定单位：中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会；通讯作者谷现恩；发表《泌尿外科杂志（电子版）》2025 年 6 月；一句话核心：ESWL 适合肾结石≤20 mm、输尿管结石≤15 mm；严格区分绝对 / 相对禁忌；推荐阶梯式升压、1.0～1.5Hz 低频碎石；严控重复治疗间隔；重点警惕石街，感染合并结石先控制感染，不急诊碎石

一、适应证（推荐分级 LE:1，GR:A）

1. 肾结石：长径≤20 mm；肾下盏结石≤10 mm 首选；10～20 mm 下盏结石需评估肾盏解剖（盏颈宽度、角度）再选择 ESWL。
2. 输尿管结石：长径≤15 mm，输尿管上、中、下段均可评估。
3. 膀胱结石：长径≤30 mm，必须排除下尿路梗阻（前列腺增生、尿道狭窄）。
4. 尿道结石：长径≤10 mm。
5. 其他：输尿管支架附壁结石，辅助碎石利于拔管；孤立肾、马蹄肾、移植肾、儿童结石属于特殊病例，MDT 评估后谨慎选用。

不推荐 ESWL 首选：＞20mm 肾结石、＞15mm 输尿管结石、胱氨酸结石、一水草酸钙大结石（质地坚硬，碎石效率低）。

二、禁忌证

✅绝对禁忌

妊娠（强推荐）

⚠️相对禁忌

1. 结石远端尿路梗阻，梗阻不解除不碎石；
2. 未控制尿路感染、脓肾；感染 + 结石，先引流 + 抗感染，严禁急诊 ESWL；
3. 凝血障碍、抗凝药物未停用（阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班等，按指南术前停药）；
4. 未控制重度高血压、严重心肺疾病、血糖显著失控；
5. 冲击波路径存在腹主动脉瘤、脏器肿瘤；
6. 重度肥胖、严重骨骼畸形，无法定位结石；
7. 严重肾功能受损。

三、术前评估与准备

1. 影像学：泌尿系 CT 平扫首选，超声可筛查；单纯 X 光容易漏阴性结石；测量结石大小、CT 值、解剖位置，评估皮肤 - 结石距离 SSD；CT 值＞1000HU 提示质地硬，ESWL 成功率下降，优先腔镜。
2. 检验：尿常规、尿培养、血常规、凝血、肾功能；尿培养阳性者先抗感染，转阴再碎石。
3. 术前沟通：告知疗效、重复治疗概率、并发症、备选方案（输尿管镜 / PCNL）。
4. 肠道准备：术前清淡少产气饮食，减少肠道积气干扰定位；
5. 抗生素预防：不常规预防性使用抗生素；仅感染高危（留置支架、既往反复尿路感染）可短程预防性用药。

四、术中操作规范（指南重点技术要点）

1. 定位：超声或 X 线双定位；优先避开肺、肝、脾、肠道、骨骼；背侧入路多用于肾结石 / 上段输尿管结石，腹侧用于下段输尿管、膀胱结石。
2. 耦合：水囊无气泡、耦合剂充分贴合，气泡会大幅衰减冲击波能量，降低碎石效果并增加皮肤瘀伤。
3. 阶梯式能量递增（stepwise power ramping）：低能量起始，逐步提升能量，降低肾损伤风险；冲击波频率1.0～1.5Hz，不推荐高频（≥2Hz），高频增加肾组织损伤、不提升碎石效率。
4. 单次治疗冲击次数上限：肾脏单次不超过 2500 次；输尿管单次不超过 3000 次。
5. 镇痛：充分镇痛，减少疼痛诱发呼吸移动，防止靶点偏移。
6. 重复治疗间隔：肾结石两次 ESWL 间隔≥7～14 天；输尿管结石≥7 天；同一肾脏 ESWL 总次数不超过 3 次，3 次仍无效，改为内镜手术，避免累积肾损伤。

五、术后处理与排石方案

1. 饮水：每日 2500～3000ml，少量多次；
2. 排石药物：可联合 α 受体阻滞剂（坦索罗辛）促进输尿管排石；中成药（如五淋化石丸等）仅作为辅助改善症状，不能替代 ESWL；
3. 运动：无明显肾损伤、无较大碎石负荷，次日可适度活动（爬楼、跳跃）；结石负荷大、下盏碎石，不建议剧烈跳跃，防止石街；
4. 标本收集：过滤尿液，收集结石碎片做结石成分分析，指导后续防复发。

六、并发症识别与处理

1. 石街（最需要警惕）：大量碎石堆积输尿管；高危：结石＞15mm、下盏多发结石；表现腰痛、发热、无尿；一旦发热 / 梗阻，及时留置输尿管支架引流，必要急诊内镜；
2. 肾血肿：分 Ⅰ～Ⅳ 级；多数保守；严重出血介入栓塞；严格遵守重复治疗间隔是预防核心；
3. 血尿：镜下血尿常见；持续肉眼血尿要警惕肾损伤；
4. 感染、脓毒症：多见于术前隐匿感染、石街梗阻；一旦发热立即引流 + 静脉抗生素；
5. 皮肤瘀斑、肾绞痛对症止痛。

七、术后随访

• 术后 1～2 周首次复查（超声 / CT），评估排石情况；
• 完全排净：每 6～12 个月复查超声；
• 残石：定期监测；残石＞4mm、持续存在，评估进一步干预；

残石不等于结石复发，需要区分。

八、特殊人群要点

1. 儿童 ESWL：结石负荷小，降低能量、减少冲击次数，麻醉 / 镇静保护；需专科中心开展；
2. 孤立肾：严格把握指征，预置支架备选，密切监测肾功能，严防石街；
3. 抗凝患者：择期 ESWL，根据血栓风险评估停药；高血栓风险者，优先输尿管镜，避免 ESWL 出血风险。

九、核心推荐精简清单

1. 适应症红线：肾结石≤20mm；输尿管结石≤15mm；膀胱结石≤30mm，排除下尿路梗阻。
2. 绝对禁忌：妊娠；相对禁忌：未控制感染、远端梗阻、凝血障碍、动脉瘤。
3. 术中：1.0～1.5Hz 低频，阶梯升压；肾脏单次冲击≤2500 次；同肾 ESWL 最多 3 次，两次间隔≥7～14 天。
4. 抗生素不常规预防；感染结石必须先控制感染，不急诊碎石。
5. 术后足量饮水，α 受体阻滞剂辅助排石；重点监测石街、肾血肿、感染。
6. 3 次 ESWL 仍无明显碎石效果，停止 ESWL，改为内镜治疗。
7. CT 评估结石 CT 值、SSD，预判碎石成功率；CT 值高提示坚硬，谨慎选择 ESWL。

十、指南亮点

1. 明确重复治疗次数与间隔，限制同一肾脏最多 3 次 ESWL，防范反复碎石造成肾实质损伤；
2. 标准化冲击波参数：推荐低频 1.0～1.5Hz、阶梯升压，纠正临床高频、一开始高能量的不规范操作；
3. 抗生素管控：取消无差别预防性抗生素，符合抗菌药物管理；
4. 强调远端梗阻、感染是 ESWL 重要排除条件，减少脓毒症、石街严重不良事件；
5. 区分普通结石与特殊结石（孤立肾、马蹄肾、儿童），必须 MDT 评估。