2025 ESHRE 良好实践建议：接受促性腺毒素治疗的儿童涉及睾丸组织冷冻保存的生殖能力保存

文献全称：Good practice recommendations on fertility preservation involving testicular tissue cryopreservation in children receiving gonadotoxic therapies，发表于《Human Reproduction》2025；ESHRE 男孩生育力保存工作组，共 44 条推荐意见。 一句话核心：青春期前 / 围青春期男孩无法获取精液标本时，可在促性腺毒性治疗前进行睾丸组织活检冷冻保存（TTC）；但该技术的未来生殖重建仍属于实验性，必须充分告知不确定性，MDT 评估、严格知情；优先选择精液冷冻（青春期可采精者），TTC 仅作为备选方案Oxford Aca...

一、适用人群与准入评估

适用对象

青春期前男孩、围青春期青少年，无法通过手淫 / 手术取精获得精子，即将接受高性腺毒性治疗，存在永久性生精损伤风险。

1. 恶性疾病化疗：环磷酰胺等效剂量≥4 g/m²，为主要高危阈值；
2. 造血干细胞移植前预处理（血液病、地中海贫血、镰刀细胞贫血等非恶性疾病）；
3. 睾丸散射辐射剂量＞1 Gy；
4. 其他有明确高性腺损伤风险的药物 / 放疗方案。

排除 / 不推荐

1. 青春期后可成功留取精液：优先精液冷冻，不首选睾丸组织冷冻；
2. 睾丸本身肿瘤、睾丸感染、严重睾丸发育异常，活检标本存在肿瘤污染风险；
3. 患儿 / 监护人拒绝，无充分知情同意；
4. 治疗已经启动（尽量化疗 / 放疗之前活检；已经启动治疗，仅在 MDT 评估获益大于风险时考虑）。

关键提醒：睾丸组织冷冻，是保存精原干细胞（SSCs）；但解冻后重建生育（组织移植、SSC 细胞移植、体外生精）目前仍处于研究阶段，不是成熟临床技术，不能承诺未来一定能获得子代，知情告知必须突出这一点。

二、MDT 团队、咨询与伦理知情

1. MDT 团队构成：儿童肿瘤 / 血液科、小儿泌尿外科、生殖医学、组织库、病理、遗传 / 伦理、心理专家；必须具备组织处理、低温保存资质与监管体系ESHRE。
2. 咨询内容要点：
   • 性腺毒性风险评估；
   • 方案对比：精液冷冻（优先）vs 睾丸组织冷冻；
   • 活检手术风险、麻醉风险；
   • 核心：未来生育重建尚属实验性，成功率未知；不能保证将来一定能用；组织长期储存、未来使用的法律、伦理、费用问题；
   • 组织所有权、未来废弃规则、成年后本人的自主决定权（儿童时期监护人同意，成年后由男孩本人决定是否使用）。
3. 知情同意：监护人书面知情；年龄足够大的儿童 / 青少年，要纳入发育适配的儿童 assent（认同）。

三、术前评估、睾丸活检操作规范

1. 术前评估：睾丸查体、睾丸超声；基础内分泌（LH、FSH、睾酮）；排除凝血异常、活动性感染；病理基线评估（活检组织内是否存在精原干细胞）。
2. 活检时机：促性腺毒性治疗启动前，尽量预留充足时间，不要为生育保存推迟救命治疗。
3. 手术方式：单侧睾丸微创活检，常规取少量睾丸组织碎片；尽量避免双侧活检，减少睾丸损伤风险；
   • 标本：切成小组织片用于慢速冷冻（slow freezing，首选方案）；玻璃化冷冻可作为备选，但证据不如慢速冷冻充分；
   • 标本必须病理筛查，排除肿瘤细胞污染；若怀疑肿瘤污染，不得冷冻保存。
4. 手术并发症：出血、血肿、感染、睾丸损伤；长期潜在风险：睾丸瘢痕、局部生精损害。

四、组织冷冻、组织库管理

1. 保存对象：睾丸组织碎片（优先）；组织碎片未来既可以做组织移植，也可以酶解提取精原干细胞；单纯制备细胞悬液会丧失组织移植的可能性，不推荐作为首选。
2. 冷冻保护剂：常用 DMSO + 蔗糖 + 人血清白蛋白体系；
3. 组织库要求：符合当地法规，独立质控、标本追踪、长期液氮储存；定期质控评估组织活力；建立标本管理、检索、报废流程；
4. 长期随访：患儿成年后，组织库需建立联系机制，告知成年个体储存组织的存在，由其本人决定后续用途。

五、治疗后长期随访与成年后管理

1. 儿童期随访：肿瘤 / 血液病随访同时，长期性腺功能监测（睾丸超声、FSH/LH、睾酮、青春期发育评估）；
2. 进入青春期 / 成年：生殖内分泌 + 精液分析，评估自身生精恢复情况；
   • 如果成年后已经可以产生精子：优先使用自身新鲜 / 冷冻精液，储存的睾丸组织不再需要使用；
   • 成年确诊无精子症：可在临床试验框架下，评估使用冷冻睾丸组织进行生育重建（移植、体外生精等）。
3. 随访告知：即使保存了睾丸组织，未来仍有可能重建失败。

六、替代方案与优先级排序

1. ✅首选：青春期能够留取精液 → 精液冷冻保存；
2. ✅备选（本指南核心）：青春期前 / 围青春期无法采精，高性腺毒性风险 → 睾丸组织冷冻（实验性生育保存）；
3. ❌本指南不推荐常规：睾丸细胞悬液单独冷冻；
4. 其他备选：降低性腺毒性方案（如果肿瘤治疗方案可调整，减少性腺损伤）。

七、核心推荐精简清单

1. 睾丸组织冷冻（TTC）用于青春期前 / 围青春期无法获得精液、即将接受高性腺毒性治疗男孩；环磷酰胺等效≥4 g/m²、睾丸辐射＞1 Gy 是高危指征。
2. 青春期可留精液者优先精液冷冻；TTC 属于实验性保存，生育重建尚未临床常规，必须充分告知不确定性，不能承诺一定生育。
3. 必须 MDT 评估，包含儿童肿瘤、小儿泌尿、生殖、组织库、伦理心理；监护人知情 + 适龄儿童认同。
4. 活检尽量化疗 / 放疗前；优先单侧微创活检；标本病理排查肿瘤污染，有污染风险禁止冻存；组织碎片慢速冷冻为首选。
5. 儿童期监测性腺发育；成年后先做精液评估；如自身精子恢复，冻存睾丸组织不再启用。
6. 成年后若持续无精，仅在临床试验框架内评估睾丸组织用于生育重建。
7. 组织库建立长期追踪，男孩成年后由本人决定冻存组织是否使用。

八、指南亮点

1. 明确优先级：精液冷冻永远优先；睾丸组织冷冻仅用于没有办法获取成熟精子的青春期前男孩；
2. 反复强调技术的实验属性，纠正 “保存睾丸组织 = 将来一定可以生孩子” 的误区，把知情告知作为核心质控环节；
3. 给出量化风险阈值（环磷酰胺等效剂量、睾丸辐射剂量），方便临床快速判断是否评估生育保存；
4. 区分组织碎片冷冻 vs 细胞悬液，推荐组织碎片保留未来多种重建路径；
5. 明确伦理：儿童阶段监护人同意，成年后本人拥有决定权，建立长期标本追踪机制