2024 IUSTI/European Guideline：附睾 - 睾丸炎的管理解读

全称：The 2024 European guideline on the management of epididymo-orchitis（IUSTI 国际性病联盟发布，常简称2024 欧洲附睾睾丸炎指南，发表于 JEADV） 一句话核心：不再单纯依靠年龄划分病原体，而是结合性史、肛交、尿路 / 解剖风险分层经验性抗感染；头孢曲松提升至 1g IM 单剂；取消阿奇霉素常规联用；睾丸扭转是首要急症鉴别；脓肿、坏死需外科干预；STI 病例必须性伴追踪IUSTI

一、病因与风险分层（本版重大更新）

旧版习惯以 35 岁一刀切；2024 指南明确：年龄不能单独作为判断 STI / 肠道菌的依据，必须结合暴露史

1. 性传播病原体：沙眼衣原体、淋球菌；插入性肛交同时存在 STI + 肠道革兰阴性菌双重风险
2. 肠道尿路病原体：大肠埃希菌等肠杆菌；多见于尿路梗阻、留置尿管、前列腺手术、肛交、老年男性
3. 少见：支原体、病毒、结核、肉芽肿性疾病

二、诊断（首要：排除睾丸扭转）

1. 临床评估

• 典型表现：单侧阴囊疼痛、附睾肿大压痛，可伴睾丸受累、阴囊红肿、发热；疼痛可逐步加重（数小时～数天，和扭转突发剧痛区分）
• 问诊要点：性史、肛交、尿道分泌物、既往尿路手术 / 结石 / 导管、基础免疫状态

2. 必做检查

1. 尿常规 + 尿培养；首段尿 NAAT（核酸扩增）查衣原体、淋球菌；有尿道分泌物同时取尿道拭子；肛交者加直肠拭子
2. 阴囊多普勒超声（首选影像）：鉴别睾丸扭转；评估有无睾丸脓肿、睾丸坏死、鞘膜积液
3. STI 全套筛查：HIV、梅毒；STI 阳性者启动性伴通知与追踪

鉴别诊断清单：睾丸扭转（外科急症）、睾丸肿瘤、嵌顿疝、Fournier 坏疽、精索静脉血栓、输尿管结石放射痛

三、经验性抗生素方案（核心推荐）

疗程：10～14 天，根据临床应答和培养结果再调整IUSTI

1. 高度怀疑 STI（衣原体 / 淋球菌） 头孢曲松 1g IM 单次给药 + 多西环素 100mg bid 口服 10～14 天 ✅重要更新：不再常规推荐阿奇霉素（淋球菌耐药）；仅头孢克肟替代头孢曲松场景才考虑阿奇霉素
2. 同时存在 STI + 肠道菌风险（如插入性肛交） 头孢曲松 1g IM 单次 + 氧氟沙星 200mg bid / 左氧氟沙星 500mg qd，10～14 天
3. 仅考虑肠道病原体（无 STI 风险） 氧氟沙星或左氧氟沙星单药口服 10～14 天；喹诺酮对淋球菌不可靠，不能单独用于怀疑淋病患者
4. 青霉素过敏：个体化评估，建议感染科 / 性病专科会诊

原则：先采样，再启动经验性抗生素；后续按药敏降阶梯

四、支持治疗

1. 阴囊抬高 / 托举；休息；
2. 镇痛：NSAIDs 或对乙酰氨基酚；
3. 急性期避免性生活，直至完成疗程、症状消失、性伴完成治疗；
4. 告知并发症风险：附睾梗阻、少弱精、慢性阴囊疼痛、睾丸脓肿、睾丸坏死

五、住院与外科指征

住院

• 脓毒症、高热、无法口服药物、严重疼痛、无法随访；免疫抑制；怀疑睾丸坏死 / 脓肿

外科干预

1. 睾丸脓肿：穿刺引流或手术；
2. 睾丸坏死、Fournier 坏疽：急诊手术；
3. 保守治疗持续恶化、睾丸无法保留：睾丸切除；

单纯附睾睾丸炎不需要常规手术

六、随访与性伴管理

1. 随访时间点：48–72 小时首次评估；若症状无改善，复查超声，重新评估诊断、排除脓肿 / 扭转；完成疗程后复查
2. STI 阳性：性伴通知、性伴筛查治疗；治疗期间禁止无保护性行为
3. 反复发作病例：完善尿路影像学，排查尿道狭窄、前列腺疾病、膀胱出口梗阻、泌尿结核

七、特殊人群

1. 儿童青少年：优先排除睾丸扭转；病原体常为肠道菌；谨慎喹诺酮；STI 需评估性虐待风险
2. 留置尿管、前列腺术后、老年梗阻患者：以肠道革兰阴性菌为主
3. 结核性附睾睾丸炎：常规抗感染无效时考虑，需抗结核专科治疗

八、核心推荐精简清单

1. 评估不能仅依靠年龄，结合性暴露史（尤其肛交）区分 STI / 肠道病原体；睾丸扭转是首要急症鉴别。
2. 采样（尿培养 + NAAT）后启动经验性抗感染；STI 方案：头孢曲松 1g IM 单剂 + 多西环素，取消常规阿奇霉素。
3. 单纯肠道病原体：氧氟沙星 / 左氧氟沙星单药；肛交双重风险：头孢曲松联合喹诺酮；疗程 10～14 天。
4. 阴囊多普勒超声用于排除扭转、识别脓肿 / 睾丸坏死。
5. STI 阳性必须做性伴追踪、HIV / 梅毒筛查；急性期禁欲至痊愈。
6. 外科仅限脓肿、睾丸坏死、Fournier 坏疽；单纯炎症药物治疗为主。
7. 48–72 小时评估疗效，无改善重新复核诊断。

九、指南亮点对比旧版

1. 废除 “35 岁分界” 的简单化判断，强调肛交是双重病原体高危因素；
2. 淋球菌耐药应对：头孢曲松剂量上调至 1g，剔除阿奇霉素常规联用；
3. 明确喹诺酮不可单独覆盖淋病，仅适合无 STI 风险的肠道菌感染；
4. 强化急诊第一步：必须排除睾丸扭转，避免漏诊急症；
5. 规范 STI 筛查 + 性伴管理，减少复发和传播。