2025 SIU（意大利泌尿外科学会）意见书：光动力学诊断（PDD）在非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）管理中的作用解读

原文全称：The current role of photodynamic diagnosis (PDD) in the management of non-muscle invasive bladder cancer: the Italian Society of Urology (SIU) Position Paper，发表于《Minerva Urologica e Nefrologica》2025 年 8 月；专家组 12 位膀胱癌专家，属于专家立场意见书，非正式临床指南，系统梳理 HAL/5-ALA 介导荧光膀胱镜 PDD 在 NMIBC 全流程价值、适用场景、局限性与成本考量 一句话核心：PDD 可提升肿瘤检出率，尤其原位癌 CIS、微小扁平病灶；PDD 辅助 TURBT 可降低复发、延长无复发生存（RFS），但不降低肿瘤进展与肿瘤特异性死亡风险；不推荐低危 NMIBC 常规使用；重点用于中高危、怀疑 CIS、尿细胞学阳性而白光膀胱镜阴性等场景；PDD 特异性低于白光，存在假阳性，且存在设备与药物成本限制

一、PDD 原理

膀胱内灌注光敏剂（己酰氨基乙酰丙酸 HAL 为主，也可用 5-ALA），肿瘤细胞选择性富集，蓝光激发产生红色荧光；在白光（WLC）基础上同步荧光观察，识别白光易漏诊的扁平原位癌、微小乳头状病灶。

特点：灵敏度显著高于白光膀胱镜；但特异性更低；炎症、近期 TURBT、BCG 灌注后 3 个月内，容易出现假阳性荧光。

二、核心证据结论（SIU 专家组总结）

1. 对比单纯白光 TURBT，PDD 辅助 TURBT 检出更多肿瘤、更多 CIS，减少术后残留病灶，提高完全切除率；
2. 获益终点：无复发生存 RFS 改善（2 年内证据最充分，最长可达 5 年）；
3. 重要局限：现有证据不支持 PDD 降低进展为肌层浸润癌（MIBC）、膀胱癌特异性死亡率；
4. 成本是现实障碍，需结合当地医保、风险分层做卫生经济学评估，不建议无差别普及。

三、推荐临床场景（SIU 重点适应症）

✅ 强烈考虑使用 PDD

1. 初诊中高危 NMIBC 首次 TURBT：怀疑 CIS、多灶肿瘤、微小病灶；检出隐匿 CIS，避免低估分期、残留肿瘤；
2. 尿细胞学阳性，但常规白光膀胱镜未见病灶：PDD 引导靶向活检，寻找隐匿 CIS；
3. 二次 TURBT（Re-TUR）：首次白光 TUR 标本无逼尿肌、高危 NMIBC，PDD 检出残余病灶；
4. 既往高危 NMIBC 病史，随访怀疑复发；
5. CIS 接受 BCG 治疗后疗效评估：PDD 评估病灶应答，识别持续存在的原位癌。

⚠️ 不推荐常规使用 PDD

单纯低危 NMIBC（单发、小 Ta 低级别、无 CIS、尿细胞学阴性）：PDD 不能带来足够临床获益，性价比差，不作为常规。

四、PDD 在 NMIBC 全程管理中的定位

1. 手术切除阶段：白光为主，PDD 作为补充，不是替代白光；荧光阳性区域需要活检 / 切除；但荧光阳性不等于恶性，必须病理确认；
2. 随访膀胱镜：不作为常规随访手段；仅在高危人群、细胞学异常、白光镜可疑时选用；常规随访仍首选白光膀胱镜；
3. BCG 治疗监测：CIS BCG 疗程结束后，PDD 可辅助评估残留病灶，指导后续方案。

五、局限性、假阳性与安全要点

1. 假阳性来源：膀胱炎症、近期电灼创面、BCG 灌注后早期（3 个月内）、结石刺激、前列腺尿道上皮，均可出现荧光；
2. 前列腺尿道评估短板：PDD 对前列腺尿道受累评估价值有限；
3. 光敏相关局部不良反应：膀胱刺激症状、尿频尿急；全身光毒性罕见；
4. 必须荧光 + 白光联合判读，不能仅依靠荧光直接决定切除范围。

六、风险分层与临床决策要点

1. 低危 NMIBC：白光 TURBT 即可，不常规 PDD；
2. 中危 NMIBC：可选择性 PDD，尤其多发、可疑扁平病灶；
3. 高危 NMIBC（HG、CIS、多发、大肿瘤）：优先考虑 PDD 辅助 TURBT，降低残留与早期复发。

七、核心推荐精简清单

1. PDD（HAL/5-ALA 荧光膀胱镜）提升 NMIBC 病灶检出，尤其 CIS 扁平病变，提高 TURBT 完全切除率，改善无复发生存；不降低肿瘤进展与死亡风险。
2. 推荐场景：中高危初诊 TURBT、Re-TUR、尿细胞学阳性白光镜阴性、高危病例随访、CIS BCG 疗效评估；低危 NMIBC 不推荐常规 PDD。
3. PDD 是白光膀胱镜补充手段而非替代；PDD 灵敏度更高，但特异性偏低，存在炎症、BCG 后假阳性，必须病理确认。
4. 常规随访膀胱镜不推荐全部使用 PDD，仅用于高风险可疑复发。
5. 实施前需评估成本效益；荧光阳性病灶不能直接判定恶性，避免过度切除。
6. 获益集中在减少复发，无法阻止进展，不可高估 PDD 的保膀胱价值。

八、意见书亮点

1. 区分复发获益 vs 进展获益，纠正一个常见误区：PDD 能减少复发，但不能降低进展风险；
2. 明确划定适用人群，反对 PDD 在低危患者的泛化使用，兼顾临床获益 + 卫生经济学；
3. 专门强调假阳性问题，提示 BCG 治疗早期不适合 PDD 评估；
4. 覆盖从首次 TURBT、二次电切到 BCG 疗效监测的完整 NMIBC 诊疗链；
5. 定位为立场意见书，不是强制性指南，建议结合 EAU/AUA 等国际指南综合判断。