非转移性前列腺癌雄激素剥夺治疗患者骨质疏松防治专家共识

制定：中华医学会男科学分会，共识编写组；刊载《中华男科学杂志》2025 年；适用人群：非转移性前列腺癌（nmPCa）拟启动 / 正在接受雄激素剥夺治疗（ADT）患者。 核心背景：ADT 快速降低睾酮、雌激素，加速骨量丢失，1 年内骨密度可明显下降，显著升高骨质疏松、椎体 / 髋部脆性骨折风险；骨损伤可降低患者生活质量，甚至影响肿瘤长期生存。管理核心：启动 ADT 即开展骨健康基线评估，分层干预，全程监测

一、总体原则

1. 所有拟启动 ADT 的非转移性前列腺癌患者均需骨健康基线评估，不能等出现骨折再干预（强推荐）。
2. 风险分层管理：结合 DXA 骨密度 BMD、FRAX 骨折风险评估、既往脆性骨折史、危险因素分层。
3. 基础干预（钙 + 维生素 D + 生活方式）所有 ADT 患者均需实施；高危患者在此基础上加用骨改良药物。
4. 多学科协作：泌尿外科联合内分泌 / 骨质疏松专科、口腔科、影像科；用药前牙科评估，监测药物不良反应。
5. ADT 疗程决定骨保护时长；长期 ADT 者同步长期骨健康随访。

二、基线评估（ADT 启动前必做）

1. 病史与危险因素采集

• 既往脆性骨折史、老年跌倒史、吸烟、过量饮酒、低体重、类风湿关节炎、糖皮质激素使用史；
• 既往椎体压缩骨折、髋部骨折家族史；
• 用药史、肾功能、牙病史。

2. 检查项目

1. DXA 双能 X 线骨密度（腰椎、髋部）：金标准，计算 T 值；ADT 启动前必查
   • T≥-1.0：骨量正常
   • -2.5＜T＜-1.0：骨量减少（低骨量）
   • T≤-2.5：骨质疏松
2. FRAX 骨折风险评分：评估 10 年髋部骨折、主要骨质疏松性骨折概率
3. 实验室：血钙、血磷、肌酐、25 (OH) D、PTH、碱性磷酸酶、骨转换标志物（BTM）
4. 胸腰椎 X 线 / 胸腰椎 CT：既往背痛、身高缩短＞2cm、T≤-2.5，排查无症状椎体压缩骨折
5. 口腔科基线评估：计划使用骨改良药物者，提前处理口腔感染、拔牙等侵入性操作

三、风险分层与干预策略

✅ 低危

• 标准：BMD T＞-1.0；无脆性骨折；FRAX 低风险
• 干预：基础治疗（钙 + 维生素 D + 生活方式），定期复查骨密度

✅ 中危

• 标准：骨量减少（-2.5＜T＜-1.0），FRAX 提示骨折风险升高；或存在多个危险因素
• 干预：基础治疗；可个体化评估后加骨改良药物

✅ 高危（满足任一）

1. 既往脆性骨折史
2. DXA：髋 / 腰椎 T≤-2.5
3. FRAX：10 年髋部骨折≥3%，或主要骨质疏松骨折≥20%

干预：基础治疗 + 骨改良药物（强推荐）

四、基础干预（所有 ADT 患者，无论骨密度高低）

1. 钙剂：每日总元素钙摄入1000～1200 mg（饮食 + 补充剂合计）；优先膳食来源，不足再口服钙剂，分次服用。
2. 维生素 D：目标 25 (OH) D≥30 ng/mL；常规维持剂量 800～1000 IU/d；缺乏者先负荷量纠正。
3. 生活方式干预
   • 负重运动 + 抗阻训练 + 平衡训练，减少跌倒；避免剧烈冲击运动；
   • 戒烟，限酒；
   • 跌倒风险筛查，居家环境改造，防跌倒；
   • 足量优质蛋白摄入。

五、骨改良药物（BMA）

可选药物

1. 地舒单抗 60mg，每 6 个月皮下注射
   • 优势：不经过肾脏代谢，肾功能不全患者更友好；给药方便，提升依从性；可显著降低骨折风险
   • 风险：低钙血症（用药前必须纠正维生素 D 缺乏、补足钙）；停药后快速骨丢失反弹，不可突然停药；下颌骨坏死、非典型股骨骨折
2. 双膦酸盐：唑来膦酸（静脉）、阿仑膦酸钠（口服）
   • 唑来膦酸：静脉输注，肾功能受损（eGFR＜30）慎用；急性期流感样反应；颌骨坏死风险
   • 阿仑膦酸钠：口服，要求空腹、直立体位，上消化道疾病慎用

用药要点

1. 用药前：纠正低钙、维生素 D 缺乏；口腔科评估，治疗口腔病灶，用药期间尽量避免拔牙、种植牙等有创牙科手术。
2. 疗程：骨保护药物一般持续至 ADT 结束；ADT 停药后再重新评估骨折风险，高风险者继续维持。
3. 不推荐两种骨吸收抑制剂联合使用。

六、监测随访方案

1. 骨密度 DXA：基线，之后每 1～2 年复查；稳定后可延长至 2 年一次。
2. 实验室监测：血钙、25 (OH) D、肾功能、骨转换标志物，每 6～12 个月。
3. 临床症状监测：身高下降、新发背痛、肢体疼痛，警惕椎体 / 股骨骨折，及时影像学检查。
4. 口腔随访：定期口腔科复诊，出现颌骨疼痛、牙龈破溃及时就诊。

七、药物不良反应防控（重点）

1. 低钙血症：地舒单抗风险更高；每次给药前保证充足钙 + VD；用药后短期监测血钙。
2. 下颌骨坏死 ONJ：基线牙科评估；用药期间避免侵入牙科操作；出现颌骨疼痛、牙龈暴露及时口腔专科就诊。
3. 非典型股骨骨折 AFF：长期用药患者，出现大腿隐痛、酸痛，需股骨影像学排查。
4. 双膦酸盐急性期反应：发热、肌痛、关节痛，多见于首次输注，对症处理。

八、转诊指征

1. 严重骨质疏松、多发椎体骨折、不明原因骨痛；
2. 难治性低钙血症、PTH 异常；
3. 肾功能显著下降，药物选择困难；
4. 怀疑下颌骨坏死、非典型股骨骨折；
5. 复杂继发骨代谢疾病；转诊骨质疏松 / 内分泌专科。

九、共识核心推荐小结

1. 启动 ADT前必须完成骨健康基线评估（DXA + 实验室 + 骨折风险），不可省略。
2. 所有 ADT 患者均实施钙 + 维生素 D + 生活方式基础干预。
3. 存在脆性骨折、T≤-2.5、FRAX 高风险者，加用地舒单抗或双膦酸盐。
4. 骨保护药物疗程原则上与 ADT 同步；地舒单抗停药存在快速骨丢失反弹风险，停药需评估、必要时序贯处理。
5. 用药前牙科评估，全程监测血钙、肾功能、骨密度，警惕 ONJ、非典型股骨骨折。
6. 跌倒预防是降低脆性骨折的重要一环，老年男性不可忽视。

⚠️ 本内容仅为专家共识学习资料，仅供临床学习参考，不能替代泌尿外科、骨代谢专科医师个体化评估与处方