2025 澳大利亚循证指南：男性不育症

全称：The first Australian evidence-based guidelines on male infertility，发表于《The Medical Journal of Australia（MJA）》，2025 年 11 月，澳大利亚首份男性不育循证临床指南；证据分级：Recommended（推荐）/Suggested（建议），配套证据质量分级（高 / 中 / 低 / 极低）。 背景：约 1/6 夫妇存在不育，男性因素占不育病例约 50%；本指南强调夫妇共同评估，男性不育不只是生殖问题，也是全身健康的窗口，需关注男性远期全身健康与子代健康风险The Medica...。

一、核心总原则

1. 不育评估必须夫妻双方同步评估，不可单独只评估男方。
2. 诊疗目标：识别可逆病因、纠正可干预危险因素；选择合适取精 / 助孕方案；提供遗传、子代健康、远期慢病咨询。
3. 所有患者均需进行可改变危险因素宣教：高温暴露、肥胖、烟酒、药物、环境内分泌干扰物、毒品等。
4. 男性不育与全身疾病相关：代谢综合征、肿瘤、遗传疾病，不育可作为潜在严重疾病的早期信号。

二、初始基础评估（一线必做）

1. 病史采集
   • 生殖史：不育时长、既往妊娠史、射精 / 性功能、青春期发育、隐睾、睾丸外伤 / 扭转、盆腔 / 腹股沟手术史。
   • 全身病史：肿瘤、感染、慢病；用药史（化疗、抗雄激素、部分降压药、精神类药物）。
   • 环境暴露：高温、毒物、辐射；家族生殖 / 遗传病史。
2. 体格检查
   • 重点：阴囊专科查体，估算睾丸体积；评估附睾、输精管有无缺如 / 结节；精索静脉曲张；第二性征。
3. 精液分析
   • 按 WHO 规范；首次异常需间隔4–6 周复查；禁欲时间规范采集。

初始评估异常，转诊男性生殖专科医师进一步评估。

三、进阶评估（专科医师按需开展）

1. 激素检测：LH、FSH、总睾酮、泌乳素；用于评估生精功能、性腺轴。
2. 影像学：阴囊超声（睾丸、附睾、精索静脉）；必要时盆腔 MRI。
3. 遗传学 / 分子检测：染色体核型、Y 染色体 AZF 微缺失（无精 / 严重少精首选）；其他基因检测按指征。
4. 精子 DNA 碎片检测：不推荐作为常规筛查；仅用于反复 ICSI 失败、反复流产等特定场景。
5. 其他：感染筛查（衣原体等）。

四、无精子症（Azoospermia）管理【指南重点】

核心第一步：区分梗阻性 OA与非梗阻性 NOA

1. 非梗阻性无精子症 NOA
   • 首选：显微睾丸精子提取术 Micro-TESE
   • 重要推荐：显微 TESE 术前不常规做诊断性睾丸活检 / 细针穿刺；活检会损伤睾丸组织，降低后续取精成功率（Suggested，低证据）PMC
2. 梗阻性无精子症 OA
   • 方案选择：生殖道重建手术 或 手术取精 + ICSI；根据梗阻部位、病因、患者意愿。
   • 取精方式：显微附睾精子抽吸 MESA、TESE、经皮穿刺取精。
3. 不射精症取精方案：交感能药物诱导射精、阴茎振动刺激、电射精；失败再手术取精（Recommended，中等证据）。
4. 逆行射精：药物诱导顺行射精；尿液碱化后收集尿内精子；或手术睾丸取精。

五、精索静脉曲张

• 仅对临床型精索静脉曲张合并不育、精液参数异常的男性，考虑手术治疗；亚临床精索静脉曲张不推荐常规手术。
• 术前充分告知：术后改善精液参数有一定概率，但不能保证妊娠。

六、内分泌相关不育

1. 促性腺激素缺乏性性腺功能减退 HH：hCG±FSH 促生精，是少数可药物根治的男性不育病因；疗程通常需≥6–12 个月。
2. 高泌乳素血症：查找垂体病因，使用多巴胺激动剂。
3. 单纯低睾酮但促性腺激素正常者：不盲目外源性睾酮治疗，外源性睾酮会抑制生精。

七、特殊人群专项推荐

1. 隐睾症：无论儿童期是否手术，成年不育男性均需睾丸超声、激素、遗传学评估；隐睾升高睾丸肿瘤风险，需肿瘤筛查。
2. 克氏综合征（47,XXY）：NOA 多见；优先显微 TESE，部分患者可成功找到精子；遗传咨询必不可少。
3. 肿瘤患者（化疗 / 放疗前）：生育力保存优先推荐精液冷冻；放化疗前尽早转诊生殖专科。

八、可修改危险因素干预（所有不育男性基础干预）

• 减重、控制代谢综合征；戒烟；限制酒精；停用大麻。
• 避免持续睾丸高温：泡温泉、桑拿、紧身裤、长期久坐。
• 谨慎选用影响生精药物；必要时药物替换。

九、遗传与咨询（指南强调）

• 严重少精、无精、反复流产夫妇，提供遗传咨询；告知子代遗传疾病风险。
• 取精 + ICSI 前，充分告知助孕成功率、子代健康潜在风险、经济负担。

十、不推荐常规开展项目（重要警示）

1. 精子 DNA 碎片不作为普通不育初筛项目。
2. NOA 患者显微 TESE 前，不常规睾丸诊断活检。
3. 亚临床精索静脉曲张不推荐手术。
4. 无内分泌证据的不育男性，不经验性使用促性腺激素、抗氧化剂等 “生精神药”。

⚠️ 本为指南学习摘要，仅供专业学习，不能替代生殖男科医师面诊评估与诊疗决策；该指南为澳大利亚本土循证推荐，临床应用需结合本国法规、实验室条件。