《2026 AUA 指南：肾结石和输尿管结石的外科治疗》概要解读

原文全称：Surgical Management of Kidney and Ureteral Stones: AUA Guideline (2026)，AUA 2026 新版结石外科管理指南，分三部分发布，共 60 条推荐声明；覆盖成人 + 儿童肾结石、输尿管结石外科干预，推荐等级分为强推荐、中等推荐、条件性推荐、临床原则。核心亮点：强调共同决策、细化下盏结石分层、mini‑PCNL 地位提升、抗凝管理更新、抗生素策略精简。 ⚠️ 文献学习材料，不能替代泌尿外科临床诊疗决策

一、术前评估与术前准备

1. 所有拟结石手术患者：病史、查体、基础实验室；术前必须尿常规 / 尿培养；尿培养阳性者，按药敏抗感染至尿无菌再手术（临床原则）American U...。
2. 感染高危（鹿角结石、留置支架、反复尿路感染）术前重点筛查，预防术后脓毒症。
3. 抗凝管理（重大更新）：PCNL 患者可继续口服小剂量阿司匹林，不必常规停药，不增加出血风险（条件推荐）；华法林、新型口服抗凝药仍需个体化桥接评估。
4. 影像：非急诊首选 CT；肾功能受损、妊娠可选用超声 / MRU；KUB 仅用于不透 X 线结石术后随访。

二、输尿管结石外科分层选择

＜10mm 输尿管结石，无梗阻急症，优先药物排石（α 受体阻滞剂），外科为二线；存在持续梗阻、疼痛难以控制、肾功能下降、结石持续不排才考虑手术。

1. 输尿管镜 URS（硬镜 / 软镜）：输尿管结石外科首选；
   • 不推荐常规术前预置输尿管支架（强推荐 B 级）；仅输尿管狭窄、大负荷结石等特殊情况选择性预置；
   • 术后支架选择性放置，非全部常规留置；支架相关不适可用 α 受体阻滞剂缓解。
2. SWL 冲击波碎石：适合输尿管上段＜10mm 不透光结石；妊娠、凝血障碍、活动性尿路感染为禁忌。
3. 急症梗阻合并脓毒症：优先肾造瘘引流，不首选一期碎石，待感染控制再处理结石。

三、肾结石外科分层（本指南核心更新）

1. SWL 适用边界收紧（重点考点）

• 下极结石＞1cm、非下极肾结石＞2cm，不推荐 SWL 作为一线方案（专家意见）；
• 下极结石＜1cm：SWL、URS、PCNL 均可，医患共同决策；
• 限制原因：下盏解剖（漏斗狭窄、漏斗长）时 SWL 残石率高。

2. 输尿管软镜 fURS

• 适用：≤2cm 肾结石；下盏结石行软镜碎石，条件允许优先将结石移位至肾上盏再碎石，提高无石率（中等推荐 B 级）；
• 可转向吸引鞘（FANS‑UAS）可减少残石、缩短手术时间，推荐酌情选用。

3. PCNL /mini‑PCNL（地位显著提升）

1. ＞2cm 肾结石、鹿角结石：PCNL 一线；
2. 1～2cm 肾结石，有条件可优先 mini‑PCNL，无石率高于软镜，缺点手术时间更长（条件推荐 B 级）；
3. ≤3cm 结石，标准 PCNL 与 mini‑PCNL 均可；mini‑PCNL 并发症更少、疼痛轻、住院时间更短；
4. PCNL 体位：俯卧、仰卧均安全；推荐超声 + 透视双引导，降低辐射；
5. 选择性无管 PCNL（tubeless）：结石负荷小、无明显出血感染，术后不留肾造瘘管，减轻腰痛。

强推荐：>1cm 下极结石，必须告知患者 PCNL 无石率高于 SWL/URS（A 级证据）American U...。

四、抗生素预防性使用（精简更新）

1. SWL 术前可不常规预防性使用抗生素（低感染风险）；
2. URS、PCNL 根据尿培养结果、感染风险分层选择预防性抗生素；尿培养阳性必须先治疗；
3. 无症状菌尿，结石手术前建议针对性抗感染。

五、特殊人群

1. 儿童结石：同样分层评估；优先微创；保护肾功能，减少辐射；避免过度治疗。
2. 妊娠结石：首选保守；持续梗阻 / 脓毒症首选肾造瘘；SWL、PCNL、URS 尽量推迟至产后。
3. 胱氨酸、基质结石：SWL 疗效差，优先内镜 / PCNL。

六、术后管理与残石随访

1. 术后影像学：根据手术方式、结石负荷选择超声 / CT/KUB；不要频繁 CT，优先低辐射方案；
2. 残石处理：＜4mm 无症状残石可随访；较大、有症状、生长残石再二期干预；
3. 术后结石代谢评估：所有复发高危患者推荐结石成分分析 + 代谢评估，衔接结石预防。

七、核心考点速记

1. 新版 AUA 最大变化：下盏＞1cm、非下极＞2cm，SWL 不作为一线；>1cm 下盏结石 PCNL 无石率最高；
2. 1～2cm 肾结石：可优先 mini‑PCNL，无石率优于软镜；≤3cm 结石 mini‑PCNL 并发症更少；
3. URS：不常规术前预置支架，术后支架选择性放置；
4. PCNL 小剂量阿司匹林无需常规停用；
5. SWL 可不常规术前预防性抗生素；
6. 梗阻合并脓毒症：先引流（肾造瘘），不一期碎石；
7. 下盏软镜碎石：尽量移位至上盏再碎石，提升清石效果