《男性不育及相关生殖健康管理指南》概要解读

编写组：中国性学会男性生殖医学分会，周辉良、姜辉牵头；核心定位：夫妻共诊、病因分层、阶梯治疗、兼顾全身健康 + 遗传风险评估；强调不育不只是生殖问题，是男性全身健康的窗口。 ⚠️ 文献学习材料，不能替代男科 / 生殖专科医师面诊

一、定义、分类与总体原则

男性不育：育龄夫妻规律无避孕性生活≥12 个月，由男方因素导致女方未能受孕。

• 原发性不育：从未使伴侣怀孕
• 继发性不育：既往有生育史，后续无法受孕

不育夫妇约 40% 存在男方因素；推荐夫妻双方同步评估，不单独只查女方。 病因三分法（经典框架）

1. 睾丸前（内分泌）：下丘脑 - 垂体病变，低促性腺激素性腺功能减退（卡尔曼综合征等）
2. 睾丸性（生精本身受损）：克氏综合征、隐睾、睾丸损伤 / 放化疗、精索静脉曲张、特发性生精障碍
3. 睾丸后（排出通道）：梗阻（附睾 / 输精管梗阻）、射精功能障碍、生殖道感染
4. 特发性男性不育：完善检查仍无法明确病因，占比较高

核心管理原则

1. 先可逆危险因素干预（生活方式）；再病因治疗；优先自然妊娠，ART 作为备选；
2. 不育评估同时筛查全身慢病：肥胖、代谢综合征、糖尿病、高血压、肿瘤风险；
3. 遗传 / 染色体 / 基因异常者必须遗传咨询，评估子代风险；
4. 肿瘤、放化疗患者，优先生育力保存（精液冷冻）。

二、标准化评估流程（A 级推荐）

1. 病史采集

• 婚育史、性生活 / 射精情况；既往睾丸外伤、隐睾手术、附睾炎、盆腔 / 腹股沟手术史；
• 用药史：化疗药、抗雄激素、部分降压药、激素类；毒物暴露（重金属、塑化剂、高温、放射线）；
• 家族史：不育、反复流产、染色体病、先天性发育异常；
• 全身病史：肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停、甲状腺疾病。

2. 体格检查

重点：第二性征、睾丸体积、附睾、输精管是否存在、精索静脉触诊、前列腺 / 精囊触诊。

3. 实验室基础检查

1. 精液分析（WHO 标准，必须≥2 次，间隔 2～7 天禁欲）：精液量、浓度、活力、形态；

   单次异常不能直接诊断不育，复查确认；禁欲不宜过长（>7d 会增加死精）。

2. 激素：血清 T、LH、FSH、PRL；高泌乳素血症可抑制生精、影响勃起射精。
3. 生殖道感染筛查：白细胞精液症、衣原体、淋球菌等，有症状才查，不全员常规筛查。

4. 进阶检查（精液明显异常时）

• 经阴囊超声：睾丸、附睾、精索静脉；
• 染色体核型 + Y 染色体 AZF 微缺失：无精 / 严重少精必查；
• 精浆生化（果糖、α- 葡糖苷酶）：鉴别梗阻性无精与非梗阻无精；
• 抗精子抗体不作为常规筛查；
• 射精障碍：尿沉渣排查逆行射精（射精后尿液找精子）。

三、危险因素干预（所有患者一线，优先执行）

1. 生活方式调整
   • 戒烟，限酒；避免桑拿、温泉、长期久坐、紧身裤（睾丸高温损伤生精）；
   • 减重，BMI 控制；规律运动；控制血糖血脂；
   • 减少塑化剂、重金属、农药暴露；
2. 药物调整：性腺毒性药物评估，可替代则换药；肿瘤放化疗前冻存精液；
3. 生殖道感染：确诊感染才规范抗感染；无症状前列腺 / 精液白细胞升高，不盲目长期抗生素。

四、病因针对性治疗

1. 精索静脉曲张

• 中重度、伴睾丸萎缩 / 精液显著异常、持续睾丸疼痛：显微镜下精索静脉结扎术首选；
• 轻度、精液正常：保守随访；手术不能保证一定怀孕，术前充分告知。

2. 内分泌异常

• 低促性腺激素性腺功能减退：HCG/HMG 促生精治疗；
• 高泌乳素血症：溴隐亭 / 卡麦角林，排查垂体瘤；
• 单纯低睾酮：不盲目直接外源性睾酮补充；外源性睾酮会抑制生精，备孕男性慎用。

3. 梗阻性无精子症

• 附睾梗阻：显微镜输精管附睾吻合；
• 输精管缺如（多伴 CFTR 基因突变）：遗传咨询，直接睾丸取精 + ICSI。

4. 射精功能障碍

• 早泄：行为 + 药物；
• 逆行射精：口服麻黄碱类；无效可射精后尿液收集精子；
• 不射精：电刺激取精。

5. 特发性少弱精

• 抗氧化、辅酶 Q10、左卡尼汀等作为辅助；无特效药，不能保证精子显著改善；
• 中医药辨证可作为协同治疗。

五、辅助生殖 ART 阶梯选择

1. 轻度少弱精、女方基本正常：可 IUI 宫腔内人工授精；
2. 严重少弱精、梗阻无精、吻合手术失败：睾丸 / 附睾穿刺取精 TESA/PESA + ICSI 单精子注射；
3. 非梗阻无精：评估睾丸显微取精（micro-TESE）；找到精子可行 ICSI；找不到则供精。

六、遗传咨询与子代风险（指南新增重点）

1. Klinefelter（47,XXY）、AZF 缺失、CFTR 突变：必须遗传咨询；
2. 染色体 / 基因异常者，行 PGT 胚胎植入前遗传学检测，降低流产、遗传缺陷子代风险；
3. 反复流产夫妇，男方也需遗传评估，不能只查女方。

七、生殖健康长期管理与随访

1. 精液复查周期：生精周期约3 个月，干预后至少 3 个月复查精液，不频繁 1 个月复查；
2. 心理支持：不育焦虑、夫妻关系问题，心理干预；
3. 长期慢病随访：代谢病、睾酮水平、睾丸肿瘤筛查（克氏综合征睾丸肿瘤风险升高）；
4. 生育力保存：青春期肿瘤患者、需要放化疗男性，治疗前精液冷冻。

八、核心考点速记

1. 诊断标准：规律无避孕性生活≥12 个月，男方因素不育；夫妻双方共同评估；
2. 精液分析：≥2 次，禁欲 2～7 天；单次异常不能确诊；
3. 不育病因三分：睾丸前（内分泌）、睾丸（生精）、睾丸后（梗阻 / 射精）；
4. 无精 / 重度少精：必查染色体核型 + AZF 微缺失；梗阻无精查精浆生化；
5. 精索静脉曲张：显微镜结扎；轻度精液正常无需手术；
6. 备孕男性不可盲目直接补充外源性睾酮，会抑制生精；
7. 生精周期 3 个月，治疗后复查精液至少等待 3 个月；
8. 肿瘤放化疗前优先精液冷冻保存生育力；
9. ART 阶梯：自然受孕→IUI→ICSI；无精子评估显微取精，失败考虑供精