中国老年脑卒中患者相关泌尿功能障碍管理指南（2025 版）

制定单位：泌尿功能障碍预防和康复联盟；刊载于《中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）》2025 年第 19 卷第 6 期；适用人群：≥65 岁老年脑卒中合并泌尿功能障碍患者；证据分级采用 GRADE 系统；核心目标：保护上尿路、控制下尿路症状、减少感染与肾损伤、促进康复、改善生活质量

一、概述与分型

卒中后泌尿功能障碍以神经源性膀胱为核心，常见临床表现：

1. 逼尿肌过度活动（最常见，急迫性尿失禁、尿频、夜尿）
2. 逼尿肌收缩力低下 / 无收缩（排尿困难、残余尿增多、尿潴留）
3. 逼尿肌 - 括约肌协同失调
4. 混合类型；可合并压力性尿失禁、膀胱出口梗阻（老年常叠加 BPH）

高危危害：反复尿路感染、膀胱高压、膀胱输尿管反流、肾积水、肾功能损害、膀胱结石；尿失禁带来皮肤损伤、抑郁、社交退缩，影响卒中整体康复预后。

二、评估与诊断（入院尽早启动，推荐 GPS）

1. 基础评估

• 病史：卒中类型、发病时间、既往 BPH / 盆底手术史、用药史（抗胆碱药、利尿剂、降压药）
• 问卷：IPSS、尿失禁问卷（ICI-Q-SF）、排尿日记（3 天）
• 体格检查：神经系统查体、盆底评估、直肠指检（排查前列腺增生）

2. 辅助检查

1. 尿常规、尿培养、肾功能、电解质
2. 泌尿系超声 + 残余尿测定（首选筛查项目）
3. 尿流率；尿垫试验评估尿失禁严重程度
4. 尿动力学检查：存在高压膀胱、不明原因反复感染、肾积水、残余尿持续升高时推荐（1B）
5. 上尿路影像学：超声 / CT，评估肾、输尿管有无积水、结石

核心评估目标：区分是储尿障碍还是排尿排空障碍，判断膀胱压力是否危及上尿路。

三、总体治疗原则

1. 保护上尿路安全为最高优先级，其次改善排尿症状、减少尿失禁、降低感染，促进康复（1A）
2. 分层递进方案：保守康复治疗为一线首选；效果不佳再启动药物；药物无效再考虑微创 / 手术
3. 多学科协作：神经内科、康复科、泌尿外科、造口 / 专科护士、家属共同参与
4. 老年个体化：兼顾认知、跌倒风险、多重用药、肝肾功能，避免药物不良反应

四、保守 / 康复治疗（GPS 推荐，所有患者基础干预）

1. 行为 - 膀胱训练
   • 定时排尿：按固定时间表排尿（每 2~3h），适合认知障碍、无法感知尿意患者
   • 延迟排尿训练：有尿意时短暂憋尿，逐步提升膀胱容量（认知尚可者）
   • 饮水管理：日间均匀饮水，晚餐后适当限液；避免咖啡、浓茶、辛辣刺激
2. 盆底肌训练（PFMT）：改善控尿；认知、肢体条件允许时开展；可联合生物反馈
3. 导尿方案选择
   • 首选间歇清洁导尿 CIC：残余尿持续＞100ml、排空障碍，优先间歇导尿，优于长期留置尿管（1A）
   • 留置导尿：仅短期用于急性尿潴留、危重、无法配合间歇导尿、严重压疮合并尿失禁；不推荐长期留置，感染风险高
4. 皮肤护理：尿失禁者会阴皮肤保护，预防浸渍、压疮；心理干预，减少羞耻、焦虑抑郁；家属照护培训

五、药物治疗（1B 推荐，基于尿动力学分型选用，老年慎用）

1. 逼尿肌过度活动（急迫性尿失禁、尿频尿急）

• M 受体拮抗剂（索利那新、托特罗定、曲司氯铵）：老年重点警惕口干、便秘、认知下降、尿潴留；认知障碍、高残余尿慎用
• β₃受体激动剂（米拉贝隆）：对认知影响小，老年更优选；需监测血压，未控制重度高血压禁用

2. 合并前列腺增生 / 膀胱出口梗阻（老年男性）

α₁受体阻滞剂（坦索罗辛、赛洛多辛等）；警惕体位性低血压、跌倒风险。

5α 还原酶抑制剂用于前列腺体积显著增大者，起效慢。

3. 难治性逼尿肌过度活动（口服药效果差）

A 型肉毒毒素膀胱内注射（1B）；术后需监测残余尿，部分患者需短期间歇导尿。

4. 尿潴留 / 逼尿肌收缩乏力

不推荐常规使用胆碱能激动剂；首选间歇导尿。

老年用药安全要点：核查全部用药清单，减少抗胆碱药物总负荷，防范跌倒、意识模糊。

六、微创与手术治疗（保守 + 药物无效、高危高压膀胱，1A）

1. 骶神经调控（SNM）：适合难治性逼尿肌过度活动、非梗阻性尿潴留，保留自主排尿
2. 尿道填充剂、人工尿道括约肌：用于真性压力性尿失禁
3. 膀胱扩大术、膀胱造口：仅用于严重高压神经源性膀胱、上尿路持续受损的难治病例
4. 合并 BPH 膀胱出口梗阻：评估后可行前列腺微创扩开 / 激光 / 电切手术

七、并发症管理（1A）

1. 尿路感染：优先减少留置尿管；无症状菌尿不常规使用抗生素；有发热、腰痛、脓尿等感染症状，依据尿培养选用抗生素
2. 上尿路损害（肾积水、反流）：核心是降低膀胱内高压，间歇导尿 / 肉毒毒素 / 骶神经调控
3. 膀胱结石：与长期残余尿、感染相关，必要时腔内碎石；同时处理排空障碍
4. 尿失禁相关会阴皮炎：保持干燥、皮肤保护剂，优先解决漏尿根源而非单纯尿不湿覆盖

八、卒中不同分期管理策略

1. 急性期（发病 2 周内）：重点筛查尿潴留、尿失禁；短期留置尿管仅用于急性尿潴留；尽早拔除，评估残余尿；保护肾功能，防治感染
2. 康复期（2 周～6 个月）：启动膀胱训练、盆底康复；完善尿动力学，规范间歇导尿；个体化药物；家属照护培训
3. 慢性期（＞6 个月）：长期随访，监测残余尿、肾功能、泌尿系超声；动态调整方案，预防远期上尿路损害

九、随访方案

• 短期：干预后 2~4 周复诊，评估排尿、残余尿、肾功能、症状评分
• 中期：3、6 个月复查泌尿系超声 + 残余尿
• 长期：每年复查；出现发热腰痛、尿不出、肉眼血尿、下肢水肿随时急诊就诊

十、核心推荐要点总结

1. 老年卒中患者入院需常规筛查泌尿功能障碍，评估残余尿，识别高危神经源性膀胱（GPS）
2. 保护上尿路是首要目标；间歇清洁导尿优于长期留置导尿（1A）
3. 储尿期急迫失禁优先行为训练；药物优先米拉贝隆，减少抗胆碱带来认知损害
4. 老年多重用药，用药前评估跌倒、认知、血压风险
5. 难治病例可选择肉毒毒素、骶神经调控等神经调控手段；手术严格把握指征
6. 无症状菌尿不使用抗生素，减少耐药

⚠️ 本为指南学习资料，仅供临床学习参考，不能替代临床医师、康复师个体化评估与诊疗决策