2026 EAU/EANM/ESTRO/ESUR/ISUP/SIOG 前列腺癌指南（更新版）第 2 部分：复发和转移性前列腺癌治疗
联合学会指南，2026 年 3 月更新；核心原则：复发转移前列腺癌全程 MDT；PSMA-PET/CT 作为复发分期优选影像；分层管理：生化复发 BCR → 非转移性去势抵抗前列腺癌 M0 CRPC → 转移性激素敏感前列腺癌 mHSPC → 转移性去势抵抗前列腺癌 mCRPC；寡转移 / 寡进展人群可选择转移定向治疗 MDT；分子检测指导 PARP 抑制剂、免疫、PSMA 配体治疗
一、根治术后生化复发（BCR）
定义
根治性前列腺切除术后 PSA 连续升高；PSADT（PSA 倍增时间）是风险分层核心指标；PSMA-PET/CT 用于定位复发灶，仅当影像结果会改变治疗方案时进行检查（强推荐）。
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低危 BCR：PSADT＞10 个月，可选主动监测，定期 PSA 随访；
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中高危 BCR：PSADT＜10 个月，推荐早期挽救放疗 SRT（不等待固定 PSA 阈值，一旦决策尽早实施，剂量≥64Gy）；高危者挽救放疗联合短期 ADT；
盆腔淋巴结复发（rcN1，PSMA-PET 检出）：可考虑转移定向放疗 SBRT，作为全身治疗前局部控制手段。
放疗后复发：挽救性前列腺切除术难度高，仅限高度选择病例，需 MDT 评估。
二、非转移性去势抵抗前列腺癌 M0 CRPC
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诊断前提：持续 ADT，睾酮维持去势水平＜50ng/dL；PSA 进展，无远处转移证据；PSADT 是转移风险分层关键。
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高危 M0 CRPC（PSADT＜10 个月，强推荐）：阿帕他胺 / 达罗他胺 / 恩扎卢胺，显著推迟远处转移、延长 OS；继续维持 ADT。
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低危 M0 CRPC（PSADT＞10 个月）：可选择主动监测，定期 PSA + 影像随访。
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骨保护：高危 M0 CRPC 推荐双膦酸盐 / 地舒单抗预防骨相关事件。
三、转移性激素敏感前列腺癌 mHSPC（mCSPC）
分层：CHAARTED 高 / 低瘤负荷
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高瘤负荷：内脏转移，或≥4 处骨转移且至少 1 处在脊柱骨盆以外；
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低瘤负荷：不符合高瘤负荷标准。 ✅全身治疗（强推荐）
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ADT + ARPI（阿比特龙 / 恩扎卢胺 / 阿帕他胺 / 达罗他胺），高低瘤负荷均可使用；
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ADT + 多西他赛，适合体能好、高瘤负荷患者；
低瘤负荷 mHSPC 新增推荐：原发灶放疗可改善生存； 寡转移 mHSPC：MDT 评估转移定向治疗（SBRT），可推迟全身治疗启动时机。
四、转移性去势抵抗前列腺癌 mCRPC（本章节核心）
诊断标准（强推荐）
ADT 维持，睾酮＜50ng/dL；PSA 进展、影像学进展或临床症状进展；确诊 mCRPC 必须 MDT 管理。
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基线必做分子检测（强推荐）
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HRR（同源重组修复基因）胚系 + 体系检测；
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MMR/MSI 检测； 用于筛选 PARP 抑制剂、PD-1 免疫治疗适用人群。
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一线 mCRPC 全身方案
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既往未接受 ARPI：阿比特龙 / 恩扎卢胺；体能好可选多西他赛；
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HRR 突变：阿比特龙 + 奥拉帕利联合（强推荐）；
重要提醒：不推荐连续序贯两种 ARPI（恩扎卢胺→阿比特龙或反向序贯，获益有限）。
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后线治疗
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多西他赛失败：卡巴他赛；
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ARPI + 化疗经治、PSMA 高表达：¹⁷⁷Lu-PSMA-617 放射性配体治疗（强推荐，PSMA PET 验证高摄取，无大量非 PSMA 摄取内脏转移）；
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HRR 突变：奥拉帕利、卢卡帕利；
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仅骨转移、无内脏转移：镭 - 223（骨靶向 α 核素）；
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MMRd/MSI-H：PD-1 免疫检查点抑制剂。
五、寡转移 / 寡进展表型（2026 重点更新）
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寡转移：≤5 个转移灶；寡进展：全身治疗稳定，仅少数病灶进展，其余病灶受控。
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推荐：PSMA-PET 精准分期；转移定向治疗 MDT（SBRT 为主），延缓全身治疗升级，延长至下一线药物时间；不推荐广泛转移患者 MDT。
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不建议对多发内脏转移使用单纯转移定向治疗。
六、骨保护与支持治疗（全程贯穿）
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所有 mCRPC、mHSPC 骨转移：地舒单抗或唑来膦酸，预防 SRE（病理性骨折、脊髓压迫、骨手术 / 放疗、高钙血症）；
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预防骨折：钙剂 + 维生素 D；
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脊髓压迫急症：急诊糖皮质激素 + 尽快放疗，必要时手术减压。
七、影像策略（2026 影像分层要点）
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BCR 怀疑远处复发：PSMA-PET/CT 优于常规 CT + 骨扫描，作为首选分期手段；
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常规 CT + 骨扫描仍用于 mCRPC 基线评估、疗效监测；
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PSA 稳定无症状患者不建议频繁无指征影像；PSA 显著上升或新发骨痛时及时再分期。
八、不推荐条目
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不推荐连续序贯两种 ARPI（恩扎卢胺 / 阿比特龙互相序贯）；
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PSMA 低表达或大量内脏非 PSMA 摄取病灶，不推荐 ¹⁷⁷Lu-PSMA；
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多发广泛转移，单纯依靠 SBRT 转移定向治疗；
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无分子筛选下常规使用 PARP 抑制剂；
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单纯 PSA 升高、PSMA-PET 阴性时盲目全身治疗。
九、一句话核心总结
2026 联合学会指南复发转移前列腺癌，依靠 PSADT 和 PSMA-PET 进行复发定位与风险分层；BCR 中高危尽早挽救放疗；M0 CRPC 高危使用 ARPI；mHSPC 按瘤负荷选择 ADT 联合 ARPI / 多西他赛，低瘤负荷可加原发灶放疗；mCRPC 基线完善 HRR/MMR 分子检测，根据既往用药、PSMA 表达选择 ARPI、化疗、PARP 抑制剂、¹⁷⁷Lu-PSMA 或镭 223；寡转移 / 寡进展可采用转移定向 SBRT；全程 MDT + 骨保护。
免责声明：本解读仅用于临床学习参考，不能替代临床医师个体化诊疗决策