2026 KSSMA 共识：男性不育的管理

KSSMA：韩国性医学与男科学会（Korean Society for Sexual Medicine and Andrology）；2026 新版共识核心理念：男性不育不是单纯精液参数疾病，是全身健康窗口；必须夫妻共同评估，将女方年龄、卵巢储备纳入整体决策，分层选择生活方式、药物、显微手术或 ART；推荐采用阶梯式诊疗，避免直接跳过病因治疗而首选辅助生殖。

一、定义与初筛原则

• 不育定义：夫妇规律无保护性生活≥1 年未妊娠；女方≥35 岁，6 个月未孕即可启动男性不育评估（共识重点更新，高龄女性缩短观察期）
• 评估必须夫妻双方同步评估，不能单独只查男方
• 基础初筛项目：病史采集、体格检查、2 次独立精液分析（间隔≥2–7 天禁欲），作为男性不育一线筛查

病史与查体重点

1. 病史：既往生育史、青春期发育、隐睾、腮腺炎睾丸炎、盆腔 / 腹股沟手术、化疗放疗、用药史（外源性睾酮、同化类固醇是重要可逆诱因）、职业高温 / 毒物暴露、性生活 / 射精障碍、家族不育 / 遗传病史
2. 查体：睾丸体积（≥15ml 提示生精潜力尚可）、附睾、输精管触诊（双侧缺如提示 CBAVD，需 CFTR 基因检测）；Valsalva 试验排查精索静脉曲张；必要时直肠指检评估射精管、前列腺

二、辅助检查分层策略（2026 分层推荐）

1. 一线（精液结果异常必做）

性激素：FSH、LH、总睾酮、PRL；推荐晨 8–10 点采血；血清睾酮偏低者复查游离睾酮 阴囊超声：评估睾丸大小、精索静脉、附睾、睾丸微石症、占位病变

2. 二线（选择性，不推荐全部患者普查）

• 无精子症 / 重度少精：染色体核型、Y 染色体 AZF 微缺失；怀疑 CBAVD 做 CFTR 检测
• 反复流产、ART 反复失败：精子 DNA 碎片指数 DFI（仅作为辅助参考，不作为独立 ART 准入标准）
• 精液量少、pH 偏低、射精困难：经直肠超声 TRUS，评估射精管梗阻
• 射精障碍：射精后尿沉渣排查逆行射精

共识明确：精子形态学、精子活力的新型 AI 未染色评估技术，仅作为补充，不能替代 WHO 标准染色形态学

三、病因分型与针对性治疗

1. 精索静脉曲张（最常见可手术病因）

✅ 手术指征：精液参数异常 + 临床型精索静脉曲张，伴不育；睾丸体积缩小；排除其他不育主因

• 术式优先推荐：显微精索静脉结扎术，复发率、鞘膜积液并发症最低；腹腔镜 / 介入栓塞作为备选
• 术后随访：3 个月复查精液；女方高龄 / 卵巢储备下降，不建议长期等待手术自然妊娠，可同步准备 ART

不推荐：亚临床型精索静脉曲张常规手术

2. 梗阻性无精子症 OA

• 输精管结扎后：首选显微输精管附睾吻合 / 输精管吻合；优先评估女方年龄，高龄女性可直接睾丸取精 + ICSI 备选方案
• 射精管梗阻：内镜射精管切开 TURED，严格筛选病例
• CBAVD：直接睾丸 / 附睾取精 + ICSI，夫妻行 CFTR 遗传咨询

3. 非梗阻性无精子症 NOA

• 首选显微睾丸取精 Micro-TESE；术前可个体化激素预处理（hCG+FSH）提升检出机会；但不推荐无限制长期激素尝试
• 取精成功后行 ICSI；未找到精子则考虑供精

4. 内分泌性不育

1. 低促性腺激素性性腺功能减退 HH：强推荐 hCG±rFSH 促生精，疗程至少 3–6 个月；定期监测睾酮、精液
2. 高泌乳素血症：排查垂体瘤，溴隐亭 / 卡麦角林治疗
3. 外源性睾酮 / 同化类固醇诱导的生精抑制：停药观察；持续不恢复可促性腺激素治疗

重点警示：特发性少弱精，不推荐无差别常规使用促性腺激素

5. 特发性少弱畸形精子症（IMI）

• 基础：生活方式干预（戒烟限酒、减重、避免高温、规律运动、睡眠管理）为基石
• 抗氧化制剂：可选择性使用（辅酶 Q10、左卡尼汀等），共识定位为辅助治疗，证据等级有限，不承诺提升活产率
• 不推荐长期多种药物大剂量联合堆砌治疗

6. 射精功能障碍（不射精、逆行射精、早泄）

• 逆行射精：麻黄碱类药物；药物无效可尿液内收集精子处理后 IUI/ICSI
• 心理性射精障碍：性心理治疗 + 盆底康复；必要时电刺激取精

7. 泌尿生殖道感染

• 仅在有脓精、症状、病原体阳性时抗感染；无症状单纯白细胞轻度升高不常规使用抗生素；性传播病原体需伴侣同步筛查治疗

四、生育力保存（新增独立章节，强推荐）

肿瘤患者化疗 / 放疗、盆腔大手术前，优先精液冷冻保存；青春期前睾丸组织冷冻仅限临床试验。

化疗结束后至少等待 12 个月复查精液评估生精恢复

五、辅助生殖 ART 选择阶梯（KSSMA 核心更新点）

决策必须结合女方年龄、AMH、卵巢储备、女方不孕因素综合权衡，不再只看男方精液：

1. 轻度少弱精：优先尝试自然受孕或 IUI（3–6 周期）
2. 中重度少弱精、IUI 失败：IVF/ICSI
3. 无精子症：显微取精成功则 ICSI；取精失败选择供精

共识警示：不要跳过可矫正病因（精索静脉曲张、梗阻）直接进入 ART；但女方高龄，病因治疗等待周期不能过长，可 “手术 + ART 备存精子” 并行策略

六、生活方式与全身慢病管理

• 肥胖、代谢综合征、糖尿病、甲状腺疾病均损害生精；减重、血糖控制可改善精液参数
• 戒烟；限制酒精；避免桑拿、长时间热水浴、久坐高温；减少重金属、内分泌干扰物暴露
• 适度运动；避免过度高强度耐力运动；心理压力干预，焦虑抑郁会影响性功能与射精

七、随访与疗效评估

1. 药物 / 手术后精液复查：至少 3 个月（精子生成周期约 74 天），不宜过早评估
2. 评估终点：优先活产率，不只是精液参数改善
3. 心理支持：不育夫妻心理压力高，必要时心理干预、遗传咨询

八、不推荐的临床行为

1. 无指征、无间断长期大量使用多种抗氧化、中成药组合
2. 亚临床精索静脉曲张常规手术
3. 单纯依靠 DFI 结果决定是否行 ICSI
4. 不评估女方，仅依据男方精液直接推荐 ART
5. 外源性睾酮用于改善生育（反而抑制精子生成）

九、一句话核心总结

2026 KSSMA 男性不育共识强调夫妻共同评估，女方高龄缩短评估窗口期；遵循阶梯式诊疗，优先识别并治疗精索静脉曲张、梗阻、内分泌等可纠正病因；显微手术、激素治疗、ART 的选择必须结合女方年龄与卵巢储备；生活方式调整是所有男性不育的基础，抗氧化药物仅作为辅助，评估终点以活产率为准。

免责声明：本解读仅为指南学习资料，不能替代临床医师个体化诊疗决策