《泌尿外科腹腔镜手术围手术期出血防治专家共识（第 2 版）》核心要点

发布机构：中国医疗保健国际交流促进会泌尿外科学分会；发表 2026 年 8 月；覆盖普通腹腔镜 + 机器人辅助腹腔镜，聚焦术前风险预判、术中止血策略、术后出血早期识别与抢救流程，强调预防优先、分层管理、大出血标准化抢救、抗凝 / 抗血小板药物精细化管理

一、出血分型（第 2 版修订分类）

1. 大血管损伤：下腔静脉、肾动静脉、髂血管；出血迅猛，危及生命，需快速控制，必要时中转开放
2. 中等血管损伤：肾上腺中央静脉、肾副动脉、背深静脉复合体 DVC、精索血管等，是泌尿外科腹腔镜最常见的严重术中出血
3. 小血管 / 实质出血：肾部分切除创面、肾上腺、前列腺创面等
4. 创面广泛渗血：毛细血管渗血，多见于粘连、炎性组织、肝硬化、凝血异常患者

按时间分为术前潜在出血风险、术中即刻出血、术后早期出血（24h 内）、术后迟发出血（24h 后，可至术后 2～4 周）；迟发出血常与血管断端夹闭脱落、假性动脉瘤、感染侵蚀血管有关。

二、术前评估与出血风险分层（重点更新抗凝 / 抗血小板方案）

1. 高危人群识别

高龄、肥胖、肾功能不全、肝硬化、既往腹部 / 盆腔手术史、多次放疗、巨大肿瘤、肾门肿瘤、肾上腺大肿瘤、服用抗凝 / 抗血小板药物。 基线检查：血常规、凝血全套、纤维蛋白原、肝肾功能；必要时血栓弹力图 TEG 评估整体凝血功能。

2. 抗栓药物管理（第 2 版细化分层，不再一刀切停药）

• 阿司匹林：低出血风险手术可保留；肾部分切除、前列腺癌根治等高出血风险腹腔镜，建议术前 7d 停用
• 氯吡格雷 / 替格瑞洛：择期高出血手术术前 7d 停用；冠脉支架（尤其药物支架）需心内科 MDT 评估，权衡血栓与出血风险
• 华法林：择期手术提前 5d 停药，监测 INR；INR＞1.5 可予维生素 K；高血栓风险者桥接低分子肝素，术前 12–24h 停用桥接肝素
• 新型口服抗凝药（NOAC：利伐沙班、达比加群等）：低血栓风险术前 24h 停药，一般不桥接；高血栓风险 MDT 评估桥接；急诊大出血可用特异性逆转剂

共识强调：不能只看停药时长，必须评估血栓风险与手术出血风险双维度决策

3. 术前准备

纠正贫血、低纤维蛋白原；控制血压；术前告知大出血、输血、中转开放可能性；备血、开放器械备台（大出血抢救必备）；复杂病例 MDT 讨论。

三、术中出血预防与止血技术

1. 预防原则

• 解剖层面优先；精细分离，重视静脉（尤其肾静脉、肾上腺中央静脉）脆性高，牵拉易撕裂
• 气腹压力管理：常规 12–15 mmHg；静脉破裂可临时提升至 18–20 mmHg 压迫止血；动脉出血单纯提高气腹效果有限
• 血管夹使用：Hem-o-lok 禁用于肾动脉主干、下腔静脉等大血管，避免夹闭脱落；血管夹需完整夹持，保留足够血管残端；多夹联合加固

第 2 版重点警示：肾上腺中央静脉是腹腔镜肾上腺手术最凶险出血点，推荐优先结扎，避免单纯电凝

2. 止血手段分层

1. 压迫：纱布 / 止血纱压迫，是大出血第一步操作，为暴露、缝合争取时间
2. 能量器械：超声刀、Ligasure；注意：靠近大血管慎用单纯电凝，热传导可致迟发性血管破裂
3. 血管夹：中小血管首选
4. 缝合止血：大血管撕裂首选；推荐 Prolene 无创血管缝线；抢救缝合（rescue stitch）是腹腔镜大血管损伤核心技术
5. 局部止血材料：止血纱、纤维蛋白胶，用于创面渗血；不可替代血管断端的结扎 / 夹闭

3. 大出血抢救流程（标准化）

1. 压迫止血，升高气腹，减少吸引，避免破口进一步扩大
2. 快速暴露，判断是动脉 / 静脉损伤
3. 尝试腹腔镜下缝合修复；若视野差、持续血流动力学不稳定，不要拖延，及时中转开放
4. 同步呼叫麻醉、输血，启动大量输血方案 MTP

四、术后出血监测与处理

1. 术后监测指标

生命体征、心率、血压、尿量；腹腔引流液颜色、量；动态血红蛋白、红细胞压积。

预警征象：引流鲜红色、进行性 Hb 下降、心动过速、低血压，提示活动性出血。

2. 分层处理

1. 低流量、血流动力学稳定：补液、输血、止血药物，严密监护，可选择增强 CT 评估出血源；部分可介入栓塞
2. 血流动力学不稳定：快速液体复苏 + 输血；评估：可介入则急诊 DSA 栓塞；若大出血、腹腔大量积血，需急诊二次腹腔镜 / 开放探查止血
3. 迟发出血：警惕假性动脉瘤、血管夹脱落、感染侵蚀；首选 CTA 评估，多数优先介入栓塞

3. 止血药物使用原则

仅作为辅助，不能替代外科止血；氨甲环酸推荐用于高出血风险围术期；纤维蛋白原低下者补充纤维蛋白原 / 冷沉淀。

五、各术式特有出血风险要点

1. 腹腔镜肾部分切除术：肾实质创面、肾门血管；控制肾蒂，精确缝合肾实质，控制热缺血时间；术后警惕迟发性假性动脉瘤出血
2. 腹腔镜肾癌根治：肾静脉、下腔静脉瘤栓相关大出血
3. 腹腔镜肾上腺切除：肾上腺中央静脉撕裂是主要致命出血
4. 腹腔镜前列腺癌根治：背深静脉复合体 DVC 出血，优先缝扎，减少盲目电凝
5. 腹腔镜输尿管手术：髂血管损伤风险

六、并发症防控与质控

1. 学习曲线：复杂手术由经验丰富术者实施；初学者避开巨大肿瘤、粘连、肾门肿瘤等高风险病例
2. 质量指标：术中大出血发生率、中转开放率、输血率、术后再手术 / 介入止血率
3. 术后抗凝重启：出血高风险手术，术后延迟重启抗凝（48–72h 评估），平衡 VTE 与出血风险

七、一句话核心总结

第 2 版共识强调腹腔镜围术期出血重在术前风险分层与抗栓药物个体化管理；术中遵循先压迫、再确定性止血，大血管损伤血流动力学不稳及时中转开放；术后动态监测，稳定者优先 CTA + 介入，不稳定者急诊探查；止血药物仅为辅助，不可替代外科止血。

免责声明：本解读仅用于临床学习，不能替代临床医师个体化诊疗决策