《减重代谢手术中处理食管裂孔疝中国专家共识（2025 版）》要点摘读

制定：中国医师协会外科医师分会肥胖和代谢病外科专家工作组；发表于《腹腔镜外科杂志》2025‑12；93 位国内专家投票形成共识，围绕12 个核心临床问题，聚焦袖状胃 SG、R‑Y 胃旁路 RYGB 术中食管裂孔疝（HH）处理；反对 “只要怀疑就常规游离食管胃结合部 GEJ”，强调术前‑术中综合诊断，分型分层处理，权衡修补获益与风险。 分型采用食管裂孔疝经典分型：Ⅰ 型滑动疝；Ⅱ 型食管旁疝；Ⅲ 型混合型；Ⅳ 型巨大疝（腹腔其他脏器疝入胸腔）。

一、术前评估

1. 必做项目：胃镜（金标准）；Gerd‑Q 量表评估反流症状；上消化道造影 UGI；
2. 可选：胸腹部 CT；食管高分辨率测压、24h‑pH‑阻抗监测（用于难治反流）；
3. 重点区分：有解剖疝 vs 仅有反流症状而无解剖疝。仅反酸烧心、胃镜未见 HH，不支持为寻找疝而常规游离 GEJ 周围膈食管韧带、胃膈韧带，过度游离反而增加术后反流、食管胃结合部不稳风险中国高校科...。

关键结论：单纯反流症状不能等同于食管裂孔疝，症状、内镜、造影、术中探查四者结合诊断 HH中国高校科...。

二、术中探查、是否游离食管胃结合部

1. 术中肉眼直视探查是诊断 HH 重要手段，但不提倡所有袖状胃均常规大范围游离膈食管韧带。
   • 术前已确诊 HH：充分游离，显露膈肌脚，评估裂孔缺损大小；
   • 术前无 HH，无反流：不主动游离 GEJ 周围筋膜；
   • 术前仅有反流、无 HH 客观证据：不刻意解剖食管裂孔区域中国高校科...。
2. 疝判断要点：胃食管结合部向胸腔移位、膈肌脚分离增宽、部分胃组织疝入纵隔。

三、不同分型 HH 术中处理策略

Ⅰ 型滑动疝（最常见）

1. 小 Ⅰ 型（裂孔轻度增宽，无明显反流）： 共识不推荐一律修补；可选择单纯袖状胃，残胃固定（胃底残端固定于膈肌脚 / 腹壁），减少残胃向胸腔移位。
2. Ⅰ 型，合并明确 GERD，裂孔明显扩大：同期行膈肌脚缝合修补；是否补片严格把握指征。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 型（食管旁疝、混合型、巨大疝）

必须同期行食管裂孔疝修补，回纳疝内容物，关闭膈肌脚缺损。

• 巨大裂孔缺损（直径≥5 cm，缺损面积＞10 cm²），单纯缝合张力大，复发风险高，可考虑补片加强；减重手术中不推荐常规使用合成补片；优先考虑生物补片，警惕补片相关食管侵蚀风险丁香园用药...。
• 减重术式选择：合并中重度反流、巨大 HH，优先考虑RYGB 胃旁路；SG 用于选择性病例，术后仍有反流复发风险。

四、袖状胃手术（SG）合并 HH 的核心争议

1. 不推荐 “见疝即修补” 的简单策略；小的无症状 Ⅰ 型滑动疝，可仅做残胃固定，不做裂孔缝合。
2. 若行裂孔修补：游离腹段食管，回纳疝囊，间断不可吸收缝线对缝膈肌脚；不常规做胃底折叠（袖状胃已切除胃底，无法做 Nissen 折叠）。
3. 残胃固定是 SG 合并 HH 重要辅助手段：将袖状胃近端固定于膈肌脚，防止管状胃向上疝入胸腔。
4. 风险警示：过度游离 GEJ、过度修补，反而会加重术后反流、吞咽不适。

五、R‑Y 胃旁路（RYGB）合并 HH

1. Ⅱ‑Ⅳ 型疝必须修补裂孔；
2. Ⅰ 型滑动疝：有症状、裂孔明显扩大建议修补；小而无症状 Ⅰ 型可观察；
3. RYGB 本身有很好抗反流效果，但裂孔疝存在可发生输出袢疝入胸腔，因此大缺损仍需修补。

六、补片使用原则（共识严格限制）

1. 不常规、不预防性放置补片；仅巨大裂孔、单纯缝合张力过高、复发疝考虑加强。
2. 减重手术场景优先生物补片；合成补片因食管侵蚀风险，谨慎使用。
3. 补片不可压迫食管；固定牢靠，减少移位、侵蚀。

七、疝囊处理

1. 不必强求完整切除疝囊；强行剥离纵隔内疝囊，增加纵隔出血、食管损伤风险；可做疝囊内翻。

八、术后随访与并发症

1. 重点随访：反流、烧心、吞咽困难、胸痛；
2. 怀疑复发疝：胃镜、上消化道造影；
3. 术后顽固性反流，先药物（PPI）；药物效果差，再评估是否二次手术。

九、共识核心推荐总结

1. HH 诊断依靠症状、胃镜、造影、术中探查综合判断，不能仅凭反流症状就诊断 HH，无客观 HH 证据，不常规游离 GEJ 周围韧带中国高校科...。
2. Ⅰ 型滑动疝分层：小、无症状，可仅做残胃固定，不强行修补裂孔；有反流、裂孔显著扩大，同期修补。
3. Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 食管旁 / 混合型 / 巨大疝，必须同期修补裂孔；巨大缺损谨慎使用生物补片，严控合成补片。
4. SG 合并 HH 优先残胃固定；合并严重反流、巨大 HH 优先选择 RYGB。
5. 补片不作为常规，仅用于巨大高张力缺损，警惕补片食管侵蚀。
6. 避免过度游离、过度修补，否则加重术后反流、吞咽障碍。

证据缺口

1. Ⅰ 型滑动疝多大裂孔缺损阈值必须修补，缺少统一量化标准；
2. SG 同期 HH 修补能否真正降低术后新发反流，仍缺少高质量 RCT；
3. 减重手术中补片长期安全性、远期复发率数据有限。