《直肠肿瘤三维可视化指导精准手术专家共识（2025 版）》要点摘读

编制：中华医学会外科学分会、《中华消化外科杂志》编委会；2025‑10 发布；基于高分辨盆腔 MRI + 增强 CT数据，AI 辅助三维重建；用于中低位局部进展期直肠肿瘤，术前评估、手术规划、医患沟通、术中辅助；三维可视化不能替代原始影像阅片，是辅助工具中华消化外...。共识等级分 Ⅰ 级（强推荐）、Ⅱ 级（条件推荐）。

一、适用范围与适应证、不适用场景

适应证（Ⅰ 级推荐）中华消化外...

1. T2 及以上、淋巴结可疑阳性直肠肿瘤；
2. 低位直肠癌，评估肿瘤‑肛门括约肌复合体空间关系，预判保肛可行性；
3. 可疑侵犯输尿管、膀胱、生殖器官、盆壁、骶骨（T4 期），评估可切除性、联合脏器切除；
4. 血管变异（髂血管、直肠上血管、骶前静脉丛）、既往盆腔手术史、复杂局部复发直肠癌；
5. 新辅助放化疗后再评估，帮助判断降期、手术边界规划。

不推荐常规使用

• T1 期表浅、仅适合局部切除的小病灶，不做常规三维重建；
• 图像质量差、伪影重，重建模型失真，不可用于临床决策。

原始影像（高分辨直肠 MRI、增强 CT）仍是诊断金标准，三维模型仅做补充，不能直接替代影像医师读片中华消化外...。

二、影像数据源、重建技术流程

1. 原始影像要求：盆腔高分辨 MRI（T2WI 高分辨轴位 / 斜轴位）+ 腹盆增强 CT；层厚≤1 mm，DICOM 原始数据；配准误差控制＜1 mm中华消化外...。
2. 重建三步： ①数据预处理：去噪、伪影校正、灰度归一化、多期相图像配准； ②结构分割（AI 自动 + 人工复核，人工修正是关键）：肿瘤、直肠壁、髂血管、骶前静脉丛、输尿管、膀胱、生殖器官、盆腔淋巴结、骨盆骨骼；有条件可勾画盆腔自主神经丛； ③三维渲染：体绘制、面绘制或混合绘制；输出可交互三维模型，可平板、术中副屏浏览，也可 3D 打印模型中华消化外...。

AI 自动分割后必须放射科 + 外科医师双人复核修正，AI 分割存在漏分割、错误分割风险，不可直接使用 AI 原始结果。

三、三维可视化核心临床价值

1. 术前分期与可切除性评估（Ⅱ 级）中华消化外...

1）T 分期：直观显示肿瘤浸润肠壁深度；评估环周切缘 CRM 风险；低位肿瘤观察与括约肌、肛提肌距离，预判保肛、是否需要腹会阴联合切除。 2）N 分期：显示肿大淋巴结空间分布，区分系膜内、侧方淋巴结，辅助判断侧方淋巴结清扫必要性。 3）T4 局部侵犯：直观观察肿瘤与前列腺、精囊、阴道、膀胱、盆壁、骶骨的空间毗邻，判断是粘连还是真正侵犯，评估联合脏器切除方案。

2. 术前手术规划

1）预判手术难点：血管变异、骶前静脉丛高危、输尿管走行偏移，术前预警损伤风险； 2）手术方案模拟：选择 TME、ISR（经括约肌间切除）、侧方淋巴结清扫、联合脏器切除；预判 CRM 安全边界； 3）新辅助治疗后：观察肿瘤退缩范围，规划切除边界，避免过度切除或切缘不足。

3. 术中辅助应用

1）手术室副屏同步浏览三维模型，对照腹腔镜 / 机器人术中实景，帮助识别变异血管、输尿管、高危淋巴结区域； 2）不推荐现阶段直接作为术中实时导航（盆腔脏器术中形变移位显著，模型与术中解剖存在偏差）。

4. 医患沟通与教学

三维模型直观展示肿瘤位置、周围受累，便于向患者及家属讲解保肛可能性、手术风险、并发症；用于外科教学培训。

四、不同临床场景应用要点

1. 低位直肠癌保肛评估：重建重点显示肿瘤下缘、肛提肌、内、外括约肌复合体，测量肿瘤‑括约肌距离；不能仅依靠三维模型，必须结合 MRI 原始图像、肛门指检综合判断保肛可行性。
2. T4 局部晚期直肠癌：重建判断肿瘤侵犯范围，区分炎性粘连和肿瘤浸润，指导是否联合切除子宫、阴道后壁、部分膀胱。
3. 侧方淋巴结评估：三维可视化显示髂内血管周围肿大淋巴结的大小、位置、与盆壁关系，辅助判断侧方清扫指征。
4. 新辅助放化疗后：肿瘤退缩后解剖改变，三维重建辅助识别残余肿瘤，规划切缘，警惕模型过度解读，以原始 MRI 为基准。
5. 复发性直肠癌：评估复发灶与盆腔大血管、泌尿生殖器官关系，评估再次手术可行性。

五、关键局限性（共识重点警示）

1. 形变问题：三维模型来自术前静态影像；术中肠管移位、牵拉、组织水肿，模型与术中真实解剖存在偏差，不能完全替代术者术中解剖判断。
2. 微小淋巴结、微小肠壁浸润，重建有漏检风险；AI 分割错误需要人工校对。
3. 不能替代病理；三维评估的 T、N 分期仅为术前影像分期，最终以术后病理为准。

六、质量控制与报告要求

1. 输出内容：肿瘤大小、距肛距离、距腹膜反折距离；肿瘤浸润深度；环周切缘 CRM 距离；肿瘤与括约肌、泌尿生殖器官、盆壁空间关系；重要血管、输尿管走行；可疑淋巴结位置；手术难点提示。
2. 报告必须注明：“三维可视化为辅助评估，需结合原始 MRI/CT、指检综合判断”。
3. 机构建议建立外科‑放射‑AI 工程师协作流程，所有重建结果人工复核后用于临床。

七、共识核心推荐总结

1. T2 及以上、可疑淋巴结阳性、低位、局部侵犯、复发直肠肿瘤推荐三维可视化辅助评估（Ⅰ 级）；T1 小病灶不常规做。
2. AI 自动分割必须人工复核，不能直接采信 AI 输出结果，原始 MRI、CT 仍是金标准。
3. 用于术前分期、手术规划、风险预警、医患沟通；现阶段不推荐直接作为术中实时导航。
4. 模型是静态影像重建，存在术中组织形变，不能替代外科医师术中解剖判断。

证据缺口

1. 三维可视化能否真实降低 CRM 阳性率、提高保肛率，尚缺少高质量 RCT；
2. 新辅助放化疗后，三维重建评估残余肿瘤的准确度；
3. 术中形变校正、实时导航技术仍处在研究阶段。