《直肠癌根治手术保护自主神经专家共识（2026 版）》要点摘读中华消化外...

制定单位：中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国抗癌协会大肠癌专委会、中国医师协会结直肠肿瘤分会、中国性学会结直肠保功能学组；发表《中华消化外科杂志》2026。 核心主旨：肿瘤根治优先于功能保护；TME 基础上开展自主神经保护（ANP）；规范筋膜间隙操作；分级保留神经；推广术中神经监测；术前‑术中‑术后全流程评估泌尿、性功能。 盆腔自主神经：上腹下丛 SHP、腹下神经（交感）；S₂‑S₄盆内脏神经、下腹下丛（盆丛 IHP）、神经血管束 NVB（副交感），支配排尿、勃起、射精、阴道功能、排便反射。

一、适应证与保留分级

适合开展 TME+ANP 条件（必须保证 R0 切除）中华消化外...

1. 直肠腺癌；术前高分辨 MRI 评估 CRM 阴性；
2. 无肿瘤直接浸润盆壁、盆丛；无侧方淋巴结侵犯壁层筋膜；
3. 无腹主动脉周围多发转移淋巴结。

肿瘤直接侵犯神经丛时，根治优先，牺牲神经，不强行保留。

神经保护 4 级分级（临床应用）

• Ⅰ 级：完全保留双侧盆腔自主神经；
• Ⅱ 级：保留单侧完整自主神经；
• Ⅲ 级：仅保留上腹下丛 / 单侧腹下神经；
• Ⅳ 级：无法保留，全部切除自主神经。

术前充分告知：即使解剖保留神经，仍可出现排尿、性功能障碍（热损伤、牵拉、缺血、放疗纤维化）。

二、关键解剖与易损伤高危区域中华消化外...

1. 上腹下丛 SHP：腹主动脉分叉前方，IMA 根部下方；IMA 高位结扎、清扫 253 组淋巴结时，系膜提起牵拉易损伤，影响射精。
2. 腹下神经：骶岬水平由 SHP 分出左右两支，走行于腹下神经前筋膜深面；游离骶岬、直肠后方时系膜牵拉，最容易被误伤。

手术平面：直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间的间隙，不要切入腹下神经前筋膜外侧。

3. 下腹下丛（盆丛 IHP）：位于直肠侧方盆壁，S₂‑S₄盆内脏神经加入形成盆丛；直肠中血管束从盆丛发出至直肠。操作：仅切断直肠分支，保留盆丛主干。
4. NVB 神经血管束：直肠前外侧，Denonvilliers 筋膜两侧；男性对应精囊外侧，女性阴道侧后方；主管勃起、阴道充血。
5. Denonvilliers 筋膜（邓氏筋膜）
   • 肿瘤未侵犯前方：保留 Denonvilliers 筋膜，保护 NVB；
   • 肿瘤侵犯前方筋膜：需切除 Denonvilliers 筋膜，保证环周切缘阴性结直肠肛门...。

热损伤（单极电刀）、牵拉、夹闭是神经损伤最常见原因，肉眼看到神经不等于功能保留。

三、各步骤规范化操作要点

1. 肠系膜下血管处理

1. 高位结扎 IMA 清扫 253 组淋巴结：不要过度向下剥离腹主动脉分叉前筋膜，避免 SHP 损伤。
2. 低位结扎 IMA（保留左结肠动脉），对 SHP 干扰更小；高龄、动脉硬化患者优先考虑。
3. 乙状结肠系膜剪开，识别并保护双侧腹下神经，避免把神经当成系膜组织切断。

2. 直肠后方游离（骶前间隙）

1. 在直肠固有筋膜与壁层盆筋膜之间的 Holy 平面分离；
2. 骶岬部位看清双侧腹下神经，禁止直接电灼神经周围；
3. 不要向外侧过度拓展，避免损伤腹下神经主干。

3. 直肠侧方游离

1. “直肠侧韧带” 本质是盆丛发出的神经血管束；禁止大块钳夹电凝；
2. 靠近直肠侧切断，保留盆丛盆壁侧部分；
3. 侧方淋巴结清扫时，重点保护闭孔神经、盆丛、腹下神经。

4. 直肠前方游离（Denonvilliers 筋膜）

1. 未侵犯肿瘤：紧贴 Denonvilliers 筋膜后叶分离，保护两侧 NVB；
2. 肿瘤侵犯精囊 / 阴道：切除 Denonvilliers 筋膜，优先肿瘤学安全。

5. 特殊术式注意

1. 机器人 TME：放大视野利于识别神经，但器械热传导损伤风险仍存在，靠近神经慎用单极；
2. TaTME 经肛 TME：盆底深部操作，注意识别两侧 NVB 与盆丛分支，避免盆底侧过度烧灼；
3. ISR 经括约肌间切除：盆底靠近盆丛远端，警惕副损伤。

四、术中神经监测 pIONM（盆腔术中电生理监测）中华消化外...

1. 证据等级 Ⅰa，有条件中心推荐开展；
2. 作用：识别神经、验证神经功能完整性；降低术后排尿、性功能障碍；减少低位前切除综合征；
3. 不能替代精细解剖，肿瘤侵犯仍以 R0 切除优先。
4. AI 辅助影像重建：可作为术前规划辅助工具，不作为术中唯一判断依据。

五、新辅助放化疗病例要点

1. 放化疗后组织水肿纤维化，神经辨认难度增大，损伤风险升高；
2. MRI 重点评估肿瘤是否侵犯盆丛；
3. 若肿瘤退缩良好，可行 ANP；肿瘤残留侵犯盆壁，放弃保留。

六、术前评估与术后功能随访

术前

1. 基线采集：排尿 IPSS 评分、男性 IIEF‑5 勃起功能评分、女性性功能指数 FSFI；
2. 告知风险：即使解剖保留，仍存在排尿障碍、勃起 / 射精障碍、射精逆行、排便功能异常。

术后功能障碍处理

1. 排尿障碍：间歇导尿、α 受体阻滞剂、盆底训练；多数 3‑6 个月逐步恢复；超过 12 个月恢复概率低。
2. 男性性功能：射精障碍恢复差；勃起障碍可用 PDE‑5 抑制剂、康复；
3. 女性性功能障碍：阴道干涩、性交疼痛，局部护理、激素辅助。
4. 随访时间：术后 1、3、6、12 个月功能评估。

七、核心推荐速记

1. R0 根治永远高于功能；肿瘤侵犯盆丛不强行保神经。
2. 标准平面：直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间；减少单极电刀靠近神经。
3. 四大高危损伤位点：IMA 根部 SHP、骶岬腹下神经、侧方盆丛、前外侧 NVB。
4. 有条件中心使用术中电生理神经监测 pIONM，弥补肉眼识别局限。
5. 术前基线评估泌尿生殖功能，术后系统随访。

证据缺口

1. TaTME、ISR 下神经保护大样本多中心数据；
2. 新辅助放化疗后 ANP 远期性功能真实世界数据；
3. AI 三维重建辅助神经识别标准化流程。