《2025 年美国胃肠病学院（ACG）临床指南：肝硬化患者的围手术期风险评估与管理》摘译

发表：American Journal of Gastroenterology 2025；国内摘译发表《临床肝胆病杂志》2026；核心创新：VOCAL‑Penn 评分优先用于肝硬化围手术期风险预测；临床显著性门脉高压 CSPH 为最强不良预后因子；不单纯依靠 CTP、MELD；强调多学科、术前移植评估、营养预康复、 viscoelastic 粘弹性检测指导输血Emory Scho...。 CSPH：临床显著性门静脉高压；VOCAL‑Penn：退伍军人肝病结局‑宾夕法尼亚评分，可预测术后 90 天死亡及术后肝失代偿，纳入手术类型，优于传统 CTP/MELD；GRADE：强推荐 / 条件性推荐。

一、术前风险分层

1. 风险评估需要同时综合三类要素：肝脏本身病变、肝外合并症、手术风险等级，不能只看 CTP/MELD 评分American C...。
2. VOCAL‑Penn 评分优先选用，可以预测非肝脏及肝脏手术术后 90 天死亡、术后新发肝失代偿；CTP、MELD 不可单独用来评判手术取舍，容易高估风险American C...。
3. 低风险人群：MELD‑Na 6‑9 分、CTP‑A（5‑6 分），无 CSPH、无既往失代偿史，普通手术额外风险很小Emory Scho...。
4. 若 VOCAL‑Penn 测算术后 90 天死亡风险＞15%，择期手术前应启动肝移植评估，充分医患共同决策，权衡手术获益与死亡风险Emory Scho...。
5. CSPH 是术后不良结局最强预测因子。无创判断 CSPH 标准：
   • LSM≥25 kPa；
   • LSM 20‑24.9 kPa，PLT＜150×10⁹/L；
   • LSM 15‑19.9 kPa，PLT＜110×10⁹/L； 或影像证实食管胃底静脉曲张、门体侧支循环开放American C...。

代偿期肝硬化、不清楚是否存在 CSPH：术前必须完善肝弹性、血小板、腹部影像；HVPG 不作为常规临床检测手段，多用于科研Medscape。

二、择期手术术前优化（条件性推荐）

1. 尽可能处理肝病可逆病因：乙肝抗病毒、丙肝病毒清除、戒酒、控制自身免疫性肝炎活动，择期手术推迟至病情稳定后Emory Scho...。
2. 控制腹水：大量腹水择期手术前充分利尿、大量放腹水；疝修补术需腹水控制后方可实施。
3. 肝性脑病：术前控制、消除诱因；既往肝性脑病患者围术期预防性使用乳果糖 / 利福昔明。
4. 静脉曲张筛查：存在 CSPH 患者术前胃镜筛查；高危曲张予以一级预防；既往出血完成二级预防。
5. 营养与预康复：所有肝硬化术前筛查肌少症、营养不良；蛋白质充足供给；结构化术前预康复，改善衰弱状态；肌少症显著增加术后死亡风险Medscape。
6. 严重血小板减少（PLT＜50×10⁹/L）接受侵入性操作：优先使用 TPO 受体激动剂提升血小板，减少血小板输注（强推荐），不建议常规预防性输血小板。
7. 术前 TIPS：仅用于本身就有 TIPS 适应证（顽固性腹水、反复曲张出血）同时需要手术的 CSPH 患者；不推荐广泛常规术前预防性放置 TIPS（条件性推荐）Medscape。
8. 拟行大肝切除手术：建议转诊至高容量肝病 / 移植中心（条件性推荐）。

三、术中管理要点

1. 血流动力学：避免低血压，维持脏器灌注；谨慎液体管理，避免容量过负荷诱发腹水、肺水肿。
2. 凝血管理：肝硬化是 “再平衡凝血”，不能单纯依靠 INR、血小板计数指导输血；推荐粘弹性检测（TEG/ROTEM）指导成分输血，减少不必要血浆、血小板输注Medscape。
3. 麻醉药物：优先肝脏代谢负担小药物；警惕镇静药物诱发术后肝性脑病。
4. 避免大量晶体液；慎用肾毒性药物。

四、术后并发症预防与监测

1. 术后重点监测：新发腹水、肝性脑病、急性肾损伤、曲张出血、感染；警惕术后新发肝失代偿。
2. 感染防控：肝硬化患者感染风险高；不建议无指征长期预防性抗生素；既往自发性细菌性腹膜炎（SBP）高危人群按指征预防。
3. 抗凝 / 抗血小板药物围术期：权衡血栓‑出血；肝硬化同样存在高血栓风险，不要因为血小板低盲目停用抗凝药。
4. 营养支持：术后尽早肠内营养，保证蛋白摄入，预防肌少症加重。
5. 腹水复发：合理利尿剂，避免过度限钠。

五、不同手术类型特别要点

1. 腹腔镜胆囊切除术：CTP‑A 代偿期肝硬化可安全开展；CSPH、脾大、重度门脉高压出血风险升高。
2. 减重代谢手术：代偿期肝硬化可以做袖状胃切除；不推荐旁路手术；失代偿期为禁忌。
3. 腹壁疝修补：择期必须充分控制腹水；顽固性腹水优先考虑 TIPS 后再手术。
4. 肝脏大切除：严格 MELD、LSM 评估，高风险转诊移植中心。

六、急诊手术

1. 急诊手术不允许充分术前优化，死亡风险显著升高；使用 VOCAL‑Penn 快速评估风险，与家属充分沟通。
2. 优先处理危及生命外科问题；同步处理肝相关并发症（脑病、出血、AKI、感染）。

七、核心新观点对比旧认知

1. CTP/MELD 不足以单独评估手术风险，优先 VOCAL‑Penn。
2. 血小板低不等于必须输血小板，TPO 受体激动剂用于择期侵入操作。
3. 不提倡 “凡是门脉高压就术前 TIPS”，严格限定 TIPS 指征。
4. 凝血看粘弹性检测，不要被 INR 误导。
5. 衰弱、肌少症、营养不良是独立重要危险因素，术前预康复可改善结局。

八、证据缺口

1. VOCAL‑Penn 在非北美人群外部验证；
2. TPO 受体激动剂急诊手术的使用；
3. 术前 TIPS 获益人群筛选标准；
4. 围手术期抗凝最佳策略。