《直肠癌微创精细解剖手术专家共识（2025 版）》要点解读

制定：中国医师协会结直肠肿瘤专委会・微创解剖学组；发表《中华结直肠疾病电子杂志》2026，核心主旨：以膜解剖为基础，肿瘤根治优先，兼顾排尿、性功能保护；规范腹腔镜、机器人、TaTME、NOSES 等微创术式解剖平面，明确筋膜间隙、盆腔自主神经保护、侧方淋巴结、盆底解剖、新技术应用中华结直肠...。证据分级采用 GRADE 分级：1A 强烈推荐高质量证据，1B 强烈推荐中等证据，2A/B 弱推荐。

一、术前解剖评估

1. 高分辨盆腔 MRI 是术前核心检查：评估肿瘤位置、T 分期、环周切缘 CRM 风险、直肠系膜厚度、系膜筋膜完整性、盆底、侧方淋巴结情况。
2. CT 评估远处转移；肠镜明确肿瘤、病理；强调术前基于影像做膜解剖预判，预判系膜、筋膜、神经与肿瘤的毗邻。
3. 高危 CRM、T3‑4、侧方可疑淋巴结，优先新辅助放化疗。

二、核心筋膜与间隙解剖（共识重点）

1. 直肠固有筋膜（脏层筋膜）：完整包裹直肠及直肠系膜，TME 手术必须保证该筋膜完整，避免系膜破损，降低局部复发。
2. 腹下神经前筋膜：覆盖上腹下丛、双侧腹下神经，是保护盆腔自主神经的关键标志；手术应走行于直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间的间隙，不要进入腹下神经前筋膜外侧，避免损伤腹下神经。
3. Denonvilliers（邓氏）筋膜：直肠前方，分前后两层；男性紧贴精囊、前列腺，女性贴近阴道后壁。
   • 肿瘤未侵及前方：优先保留 Denonvilliers 筋膜，保护泌尿生殖功能；
   • 肿瘤侵犯前方筋膜：需要切除 Denonvilliers 筋膜保证根治。
4. 直肠后间隙（骶前间隙）：直肠固有筋膜与壁层盆筋膜之间，无血管，锐性分离；不要过度向骶骨壁层筋膜深层分离，损伤骶前静脉丛。
5. 肛提肌上间隙：低位直肠癌盆底解剖关键，为超低位保肛、ISR、APR 手术提供解剖边界。

三、盆腔自主神经保护（ANP）操作规范

1. 上腹下丛（腹主动脉分叉下方）：不要在骶岬水平过度烧灼、横断；避免损伤造成射精障碍。
2. 双侧腹下神经：沿盆侧壁下行，走行于腹下神经前筋膜深面；尽量肉眼辨识、冷分离，少用电热靠近神经。
3. 盆丛（盆腔神经丛）：位于直肠侧方，骨盆侧壁；直肠中动脉伴行，仅切断直肠分支，保留盆丛主干。
4. 神经损伤高危场景：侧方淋巴结清扫、低位直肠癌、TaTME 盆底操作；肿瘤直接浸润神经时，以肿瘤根治优先，牺牲神经。

原则：可保留就尽量保留；肿瘤侵犯，根治高于功能。

四、中间入路，肠系膜下血管处理要点

1. 推荐中间入路优先，识别 Toldt 间隙；保护左侧输尿管、性腺血管。
2. 肠系膜下动脉（IMA）处理：分高位结扎、低位结扎。
   • 高位结扎：IMA 根部离断，清扫 253 组淋巴结；适合肿瘤分期偏晚、需要根部淋巴结清扫。
   • 低位结扎：保留左结肠动脉 LCA，改善吻合口血供，降低吻合口漏；适合高龄、合并动脉硬化、需要保肛患者。
3. 肠系膜下静脉 IMV：可在胰腺下缘或 IMA 根部水平处理，充分降结肠‑乙状结肠游离，保证无张力吻合。

五、不同微创术式的解剖要点

1. 腹腔镜 TME

1. 遵循 TME 原则，完整切除直肠系膜；保证标本固有筋膜完整。
2. 侧方：识别直肠侧韧带，实际为盆丛发出至直肠的神经血管束，锐性离断，避免大块钳夹电凝。
3. 低位盆底：进入肛提肌上间隙，沿直肠系膜向下游离至肛提肌平面。

2. 机器人 TME

1. 优势：狭小盆底放大视野，利于精细筋膜、神经分辨；不能因为机器人而盲目追求超低位保肛，CRM 安全第一。
2. 器械热损伤风险依然存在，靠近神经减少单极电刀使用。

3.TaTME（经肛全直肠系膜切除）

1. 经肛向上游离，要正确识别肛提肌上间隙，避免误入直肠壁内或损伤盆壁神经。
2. 强调上下会师确认同一解剖平面；禁止盲目向上暴力分离；对于男性、前列腺肥大、骨盆极度狭窄病例谨慎选择。
3. 必须有熟练开放 / 腹腔镜 TME 基础的术者开展。

4.NOSES（经自然腔道取标本）

1. 解剖游离标准同 TME；不改变根治范围；取标本保护，避免肿瘤腹腔种植。

5. 侧方淋巴结清扫 LLND

1. 适应证：MRI 提示侧方淋巴结短径≥7 mm 或可疑转移，新辅助后仍持续存在。
2. 解剖边界：髂内、闭孔区域；清扫同时尽可能保护闭孔神经、盆丛、下腹下神经；避免盲目扩大清扫范围。

六、盆底、超低位保肛与 ISR（经括约肌间切除）

1. ISR 适用于距肛缘 2‑5 cm、T1‑T3，肿瘤未侵犯外括约肌；术前必须高分辨 MRI 评估括约肌。
2. 解剖层次：经括约肌间隙，区分内、外括约肌；保证远端切缘、CRM 安全；术后肛门功能必然下降，术前充分告知。
3. 超低位吻合必须保证：血供良好、无张力、环周切缘阴性，必要时预防性回肠造口。

七、术中并发症解剖相关预防

1. 骶前大出血：不要切入壁层盆筋膜；一旦发生，压迫为主，禁止盲目电凝、钳夹。
2. 输尿管损伤：中间入路早期显露双侧输尿管，全程追踪，尤其髂血管交叉处。
3. 泌尿生殖神经损伤：遵循筋膜间隙，减少热传导损伤。
4. 吻合口漏高危因素：血供不足、张力过大、低位、糖尿病、男性骨盆狭窄，结合解剖评估选择性造口。

八、新技术应用推荐

1. 吲哚菁绿 ICG 荧光：推荐用于评估吻合口肠管血供（2A）；不强制常规使用。
2. 三维重建、AI 辅助：可辅助术前解剖规划、术中识别筋膜间隙，属于辅助工具，不能替代术者解剖判断。

九、标本质控与病理沟通

1. 手术标本检查：直肠固有筋膜完整性分级；测量 CRM 距离、远切缘。
2. 外科‑病理沟通：对系膜破损、切缘近的标本，病理重点取材环周切缘。

十、核心推荐速记

1. 以膜解剖为核心，TME 原则不变，肿瘤根治优先于功能保护。
2. 分离平面：直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜之间，保护盆腔自主神经。
3. IMA 结扎个体化：根部清扫淋巴结；保留左结肠动脉改善血供。
4. TaTME、ISR、侧方清扫严格把控适应证，不盲目扩大微创指征。
5. 荧光、三维重建为辅助手段，不能替代精细解剖操作。
6. 神经：肿瘤侵犯则根治优先；未侵犯尽量保留排尿、性功能相关神经。

证据缺口

1. TaTME 在极狭窄骨盆大样本长期局部复发数据；
2. ICG 荧光判断血供统一判读标准；
3. 侧方淋巴结清扫的最佳解剖清扫范围；
4. ISR 术后肛门功能长期大样本随访