《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2025 版）》解读

制定单位：中华医学会外科学分会脾及门静脉高压外科学组 发表：中华消化外科杂志，2025，24 (3):271‑280；DOI：10.3760/cma.j.cn115610‑20241228‑00590

定位：立足国内临床实际，多学科（外科、消化、介入、肝病）共识；不把 HVPG 作为常规临床检测手段；强化无创筛查、分层预防；重新梳理 TIPS、内镜、外科断流手术的分工；重视病因治疗（抗病毒、戒酒）基础地位中华医学期...。缩写：NSBB 非选择性 β 受体阻滞剂；EVL 食管静脉曲张套扎；TIPS 经颈静脉肝内门体分流术；LSM 肝脏弹性测定；GOV 胃食管静脉曲张；IGV 孤立胃底静脉曲张。

一、无创筛查与监测（重大更新）

1. 可豁免胃镜筛查标准：代偿期肝硬化，LSM＜20 kPa，血小板＞150×10⁹/L，可暂不做胃镜；每年复查 LSM + 血小板中华消化外...。
2. 胃镜随访周期
   • 无静脉曲张代偿期肝硬化：2‑3 年复查胃镜
   • 轻度静脉曲张：1‑2 年复查胃镜
   • 一旦发生失代偿，立即复查胃镜中华消化外...。

共识明确：HVPG（肝静脉压力梯度）是科研金标准，但操作复杂、费用高，不推荐临床常规使用；优先 LSM + 血小板联合评估门脉高压风险中华医学期...。

二、一级预防（预防首次出血）

1. 基础：病因治疗优先：乙肝抗病毒、丙肝清除病毒、戒酒、控制代谢相关肝病，可延缓静脉曲张进展。
2. 中‑重度食管静脉曲张（红色征阳性）
   • 首选：NSBB（普萘洛尔 / 卡维地洛）；无法耐受 / 禁忌，选择 EVL 套扎。
   • 不推荐 NSBB+EVL 联合用于一级预防。
3. 胃底静脉曲张（GOV2、IGV1）：尚无统一一级预防最优方案；高危可考虑 NSBB；组织胶注射仅限高出血风险，不作为常规。
4. 不推荐 TIPS 用于一级预防。

三、急性食管‑胃底静脉曲张破裂出血（AVB）处理流程

1. 早期复苏与药物

1）液体复苏：限制性补液，避免过度扩容；血红蛋白目标70‑80 g/L。 2）血管活性药物（出血即刻启动，不等待内镜）中华消化外...

• 生长抑素 14 肽：首剂 250 μg 静推，之后 250 μg/h 维持，严重出血可 500 μg/h；
• 奥曲肽：首剂 50 μg 静推，50 μg/h 维持；疗程 2‑5 d。 3）抗生素：大出血患者，操作前后短期预防性抗菌；出血控制、无感染及时停药，避免长期滥用抗生素中华消化外...。

2. 内镜治疗（入院后 24‑72h 内完成，一线）

• 食管静脉曲张出血：EVL 套扎首选；
• 胃底静脉曲张出血：组织黏合剂（氰基丙烯酸酯）注射；

不推荐硬化剂 EIS 作为急性出血首选。

3. 抢救手段

1）三腔二囊管：仅作为临时桥接手段，用于内镜 / 介入尚未到位时，压迫时间不宜过长，后续必须接续内镜或 TIPS 治疗，不可长期依靠气囊压迫中华消化外...。 2）早期 TIPS（72h 内）：适用 Child‑Pugh B 级活动性出血、Child‑Pugh C 级（≤13 分）高危患者；C 级＞13 分不建议 TIPS。 3）急诊外科断流：仅用于内镜 + 药物 + TIPS 均失败，基层无介入条件的挽救性手术，不作为首选。

四、二级预防（预防再出血，2025 重点修订）

出血控制后 1‑2 周启动二级预防。

1. 食管静脉曲张：NSBB / 卡维地洛 + EVL 联合为一线方案，优于单一治疗。
2. 胃底静脉曲张出血：组织胶注射序贯治疗；可联合 NSBB。
3. 一线治疗失败（再出血）：
   • 优先 TIPS；
   • 肝功能尚可、无大量腹水，可选择腹腔镜 / 开腹贲门周围血管离断术；

更新：对断流术解剖重新阐释，不强制常规离断左膈下静脉，强调个体化精准断流，避免不必要广泛解剖损伤。

4. 反复出血同时等待肝移植患者：TIPS 桥接。

五、不同技术定位（共识厘清分工，国内多学科重点）

1. 内镜：急性出血一线；食管静脉曲张一级、二级预防主力；胃底出血组织胶。
2. TIPS：急性高危出血；内镜 + 药物失败的再出血；难治腹水；不做一级预防；严格把控 Child‑Pugh C＞13 分禁忌。
3. 外科贲门周围血管离断术：
   • 适合：肝功能 Child‑A/B，反复出血，无法做 TIPS 或 TIPS 失败，无大量顽固性腹水；
   • 不用于急诊大出血首选；提倡腹腔镜精准断流，避免过度解剖。
4. 肝移植：终末期肝硬化，唯一根治手段。

六、2025 版对比 2019 版核心更新

1. 无创筛查：正式采纳 “LSM＜20 kPa+PLT＞150×10⁹/L 可豁免胃镜”，贴合 BavenoⅦ，但强调国内每年复查随访；HVPG 降为科研工具，不常规临床使用中华医学期...。
2. 抗生素使用：大出血短期预防，出血控制后及时停药，反对长期预防性使用抗生素中华消化外...。
3. 外科断流：更新解剖理念，不强制常规离断左膈下静脉，倡导精准、个体化手术，避免过度损伤。
4. 早期 TIPS 适用边界更清晰：Child‑Pugh C＞13 分不推荐 TIPS。
5. 二级预防：再次确认 NSBB+EVL 联合为食管静脉曲张再出血一线；急诊外科降格为挽救手段。
6. 强化病因治疗（抗病毒、戒酒）贯穿全程，不能只关注止血。

七、临床速记要点

1. LSM＜20 kPa+PLT＞150，可免做胃镜，每年监测。
2. 急性出血：先上血管活性药物，再做内镜；短期抗生素，限制性输血。
3. 食管再出血：NSBB+EVL 联合；失败选 TIPS，合适患者可精准断流。
4. TIPS 不做一级预防；Child‑C＞13 不做 TIPS；三腔二囊管只做临时桥接。
5. 止血不是终点，病因治疗、抗纤维化、随访复查同等关键。