2025 美国血管外科学会（SVS）《间歇性跛行临床实践指南（重点更新版）》解读

发表：Journal of Vascular Surgery, 2025,82(2):303‑326医脉通 定位：对 2015 版 SVS 间歇性跛行指南重点聚焦更新，围绕 6 个 PICO 临床问题，共 12 条推荐，含 2 项最佳实践声明；不覆盖慢性肢体威胁性缺血（CLTI）。 核心主旨：强化药物 + 运动保守治疗一线地位；严格限定血运重建指征；首次明确低剂量利伐沙班双通路抗栓；对膝下动脉介入持否定态度；重视共同决策与患者报告结局（PROM）Society fo...。

缩写：IC = 间歇性跛行；SET = 监督下运动治疗；DCB = 药物涂层球囊；DES = 药物洗脱支架；PAD = 下肢外周动脉疾病

一、基础危险因素干预（最佳实践声明）

1. 戒烟（强，最佳实践）：完全戒烟是 IC 管理基石，持续吸烟显著加速病变进展、增加截肢风险。
2. 血脂管理：高强度他汀，LDL‑C 目标＜1.8 mmol/L；不能耐受他汀采用依折麦布 / PCSK‑9 抑制剂。
3. 血压管理：ACEI/ARB 优先；血压目标＜130/80 mmHg。
4. 糖尿病：个体化糖化血红蛋白控制，重点关注足部保护，预防足部溃疡。

基础危险因素干预优先于任何腔内 / 外科手术。

二、运动治疗（一线金标准）Society fo...

1. 监督下运动治疗 SET（1A）
   • 方案：每周≥3 次，每次 30‑45 min，共12 周；运动至接近跛行疼痛，短暂休息后继续行走。
   • SET 可显著增加最大步行距离、改善生活质量，为 IC 首选非药物方案。
2. 结构化家庭步行运动（2A）
   • 无法参与 SET（地域、医保、时间限制），采用标准化家庭步行替代，疗效弱于 SET，但优于普通自由活动。
3. 血运重建后仍应坚持运动：手术 / 介入不能替代运动；术后持续运动才能最大化功能获益。

重要更新：运动治疗是所有 IC 患者基础，血运重建不能跳过运动评估。

三、药物治疗（抗栓、症状改善）

1. 抗栓治疗（重大更新：引入双通路抑制）Society fo...

1）单纯阿司匹林 81‑100 mg qd：传统基础抗血小板，适用于出血高危、低心血管风险 IC 患者。 2）阿司匹林 + 低剂量利伐沙班 2.5 mg bid（2B 推荐）

• 适用人群：间歇性跛行，合并高危因素（糖尿病、多血管病变、心衰）；或已经完成血运重建；出血风险不高。
• 获益：降低主要心血管不良事件（MACE）、主要肢体不良事件 MALE（急性肢体缺血、大截肢）。
• 风险：轻度增加出血；出血高风险不推荐；不用于普通低风险单纯 IC。

指南明确：未行血运重建、低危 IC，不常规推荐利伐沙班联合阿司匹林。

3）西洛他唑（2B）：改善跛行步行距离；收缩性心力衰竭绝对禁忌；头痛、腹泻为常见不良反应。

己酮可可碱证据弱，不再优先推荐。

四、血运重建总体原则（核心更新）The Americ...

间歇性跛行血运重建目标：改善生活质量，不是降低截肢；不能追求影像学完美，严格把握指征，充分共同决策。

血运重建指征（必须全部满足）

1. 充分保守治疗（运动 + 药物 + 危险因素控制）后；
2. 跛行症状显著限制日常工作、生活；
3. 患者充分知晓：介入 / 外科存在并发症风险，获益主要是症状改善，不能降低总体死亡风险。

不推荐：仅根据影像学狭窄严重程度，无症状或轻度症状直接做血运重建。

1. 主‑髂动脉病变

• 主髂是 IC 介入获益最明确部位；解剖合适优先腔内；复杂 TASC‑D 病变可外科旁路。

2. 股‑腘动脉病变（病变＞5 cm）Society fo...

• 腔内干预时，优先 DCB、DES 或金属裸支架，优于普通单纯球囊扩张 POBA，降低再狭窄与再次干预。
• 短段股腘病变，单纯 DCB 为常用选择；严重钙化需做好血管内超声评估，准备支架补救。

3. 膝下（腘下 / 胫腓）动脉：强烈不推荐用于单纯间歇性跛行（重要更新）Society fo...

膝下介入仅限慢性肢体威胁性缺血 CLTI保肢；单纯 IC 开展膝下介入无明确获益，增加并发症风险，SVS 指南明确劝阻。

外科旁路

• 适用于腔内失败、解剖不适合腔内；大隐静脉为首选移植物。

关键警示

1. IC 血运重建不降低总死亡率、不降低截肢风险，仅改善行走症状；必须充分告知患者。
2. 禁止以 “预防截肢” 作为理由对单纯间歇性跛行实施介入。

五、术后管理与抗栓策略

1. 股腘药物涂层器械术后：
   • 阿司匹林长期维持；若出血风险不高，可考虑阿司匹林 + 利伐沙班 2.5 mg bid 双通路抑制（VOYAGER‑PAD 证据）。
2. 无论介入或旁路，术后继续运动、严格危险因素控制，是维持长期通畅的关键。

六、随访与结局评估

1. 随访除 ABI、血管超声，强调患者报告结局 PROM：步行距离、生活质量问卷，不只看影像学。
2. 出现静息痛、足部破溃提示进展为 CLTI，按缺血保肢路径处理。

七、指南指出的证据缺口

1. 家庭运动治疗标准化方案、医保支付模式；
2. 利伐沙班联合阿司匹林在 IC 真实世界的出血长期数据；
3. 股腘长段钙化病变，不同药物涂层器械头对头对比；
4. 间歇性跛行患者膝下小血管病变自然病程。

八、与 2015 版 SVS 指南的主要变化对比

表格

九、临床速记要点

1. 间歇性跛行：先戒烟、他汀、降压降糖 + 运动 + 药物；血运重建后置后位。
2. 利伐沙班 2.5 mg bid + 阿司匹林：仅限高危或血运重建后，出血风险不高者，不是所有 IC 通用。
3. 单纯 IC 不要做膝下胫动脉介入，该操作留给 CLTI 保肢。
4. 股腘长段病变腔内，尽量避免普通单纯球囊扩张。
5. 手术 / 介入后，运动不能停。