可切除肝细胞癌中瘤内三级淋巴结构的临床应用专家共识（2026 版）中华医学期...

发布单位：中华医学会数字医学分会、中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会、《中华消化外科杂志》编辑委员会 发表期刊：中华消化外科杂志，2026，25 (4)：481‑490 牵头：陆军军医大学西南医院；DOI：10.3760/cma.j.cn115610‑20260327‑00165中华医学期...

本共识仅针对瘤内三级淋巴结构（iTLS）；瘤周 TLS 临床证据不一致，暂不纳入本共识推荐范围中华医学期...。iTLS：肿瘤实质内异位形成的类淋巴结免疫结构，包含 T 细胞、B 细胞、滤泡树突细胞、高内皮小静脉；按成熟度分级，成熟 iTLS 提示抗肿瘤免疫激活，与复发、免疫治疗应答相关中华医学期...。适用人群：BCLC 0‑B 期可切除肝细胞癌手术切除标本。

一、iTLS 病理学三级分级标准（共识统一分级，强推荐）

表格

评估必须同时记录：iTLS 分级、单位面积密度、分布区域，不能仅报告 “iTLS 阳性 / 阴性”中国日报网...。

二、手术标本取材与病理检测规范

1. 取材要求：除常规肝癌取材，至少选取肿瘤‑癌交界、肿瘤实质多区域切片；减少肿瘤异质性带来的取样偏倚；不建议仅用组织芯片替代完整标本评估 iTLS中国日报网...。
2. 初筛：HE 染色可识别淋巴滤泡结构；确定分级必须免疫组化组合：CD3、CD20、CD21、BCL6，仅 HE 不足以判定成熟度。
3. 病理报告建议书写项目：iTLS 有无、成熟分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）、iTLS 密度；同时保留传统高危因素：MVI、卫星灶、包膜、分化、肿瘤大小数目等。
4. 现状：iTLS 目前不作为常规必检项目，建议用于高危复发风险可切除 HCC、拟开展围手术期免疫治疗的患者。

三、iTLS 预后价值与临床定位（核心推荐）

1. Ⅲ 级（高度成熟）iTLS：是可切除 HCC 独立保护因素，与更长无复发生存 RFS、总生存 OS 相关；可补充 TNM、BCLC 分期，反映肿瘤免疫微环境，但不能取代 MVI、卫星结节等传统高危因素中国日报网...。
2. Ⅰ、Ⅱ 级 iTLS 预后价值有限，不可作为低复发依据。
3. 重要警示：iTLS 状态不改变手术适应证，不能单独决定手术切除范围；手术决策仍然以肿瘤负荷、肝功能、剩余肝体积、影像学侵袭征象为主中国日报网...。
4. 存在混杂因素：病因背景（HBV、HCV、NASH）会影响 iTLS 形成与功能；NASH 相关 HCC 即使存在 iTLS，抗肿瘤免疫效应可被代谢炎症削弱。

四、术前无创预测 iTLS（影像组学，证据等级中等）

1. 多期增强 CT/MRI 联合影像组学模型可术前预测 iTLS 成熟度，但模型存在过拟合，尚未标准化，不建议临床单独用于指导手术，仅限临床研究与 MDT 参考PubMed。
2. 暂不推荐单纯依靠影像直接判定是否使用围手术期免疫治疗。

五、围手术期治疗策略指导（基于 iTLS 分层，多学科推荐）

证据等级多为中低，以专家推荐，不能替代高级 RCT 证据。

1. 高成熟 iTLS（Ⅲ 级）：属于 “免疫热肿瘤”
   • 术后存在复发高危因素（MVI 阳性、卫星灶）：优先考虑围手术期免疫检查点抑制剂；预期获益可能性更高。
2. 无 iTLS / 仅 Ⅰ‑Ⅱ 级 iTLS（免疫冷 / 弱肿瘤）
   • 复发高危：单纯 ICI 获益有限；优先探索免疫联合抗血管生成等 “免疫升温” 方案；鼓励进入临床研究。
3. 新辅助治疗后手术标本：建议报告 iTLS 状态；新辅助治疗可诱导 iTLS 新生或成熟，可作为疗效的免疫相关参考指标。

六、特殊人群注意

1. 合并 MVI、门静脉癌栓可切除 HCC：即使存在 Ⅲ 级 iTLS，依然属于高复发人群，iTLS 不能抵消 MVI 高危风险，不能降低术后监测强度。
2. NASH 相关 HCC：iTLS 预后效应减弱，解读结果需结合病因。
3. 肝移植标本：本共识不适用于肝移植，不做推荐。

七、报告、MDT、质量控制

1. MDT 场景：高危复发、拟围手术期免疫治疗可将 iTLS 纳入 MDT 讨论。
2. 病理室内部建立 iTLS 判读培训，减少阅片者间差异。
3. 现阶段 iTLS 检测主要用于风险分层、辅助免疫方案选择，尚不能作为医保常规检测项目。

八、共识指出的关键证据缺口

1. 统一 iTLS 密度的临床界值 cut‑off 值；
2. 前瞻性 RCT 证实基于 iTLS 分层的围手术期免疫治疗获益；
3. NASH‑HCC 中 iTLS 功能及干预策略；
4. 影像组学模型多中心外部验证，解决过拟合；
5. iTLS 动态演变：术后复发灶 iTLS 改变、复发后治疗价值。

九、核心推荐速记

1. iTLS 评估重点看成熟分级，不只看有无，Ⅲ 级才有明确预后意义。
2. iTLS 是补充标志物，不能替代 MVI、卫星灶等传统高危指标，不改变手术指征与切除范围。
3. Ⅲ 级 iTLS 提示免疫热肿瘤，围手术期 ICI 潜在获益更大；冷肿瘤优先联合策略或临床研究。
4. HE 仅初筛，分级必须 CD3/CD20/CD21/BCL6 免疫组化；暂不列为全院常规普检项目。