单孔腹腔镜结直肠手术专家共识（2025 版）中华医学期...

制定单位：中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会单孔腹腔镜学组 发表期刊：中华结直肠疾病电子杂志，2026，15 (2):97‑103 背景：在 2019 版共识基础上更新；包含单孔腹腔镜 (SILS)、单孔 + 1、单孔机器人；明确肿瘤根治优先，微创美容为次要目标；建立证据‑推荐分级体系中华医学期...。

定义：狭义 SILS：腹壁仅 1 处切口，经单孔多通道装置完成全部操作；广义含单孔 + 1 辅助孔、单孔机器人结直肠手术；不包含完全 NOTES 手术中华医学期...。

一、适应证（强推荐）

1. 良性疾病

• 结肠憩室、良性息肉、腺瘤、炎性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）、肠扭转、乙状结肠冗长等，需行结直肠切除者。

2. 结直肠恶性肿瘤

1）结肠癌：cT1‑3N0‑1M0；肿瘤最大径≤6 cm；无广泛周围组织浸润。 2）直肠癌：中上段直肠癌；cT1‑3N0‑1；骨盆不要过度狭小；肿瘤不巨大。 3）可实施术式：右半结肠、左半结肠、乙状结肠切除、高位直肠前切除；腹会阴联合切除术（Miles）谨慎选择，仅限经验丰富中心。

二、相对禁忌证、绝对禁忌

绝对禁忌

1. 严重腹腔粘连，预估分离极其困难。
2. cT4b 肿瘤，肿瘤侵犯邻近器官。
3. 无法耐受气腹、严重心肺功能障碍。
4. 肠梗阻、穿孔伴严重腹膜炎。

相对禁忌（谨慎，仅高年资术者个体化开展）

1. BMI≥30 kg/m² 肥胖患者。
2. 肿瘤＞6 cm、局部晚期 cT3‑4a 伴明显系膜浸润。
3. 骨盆极度狭小的低位直肠癌。
4. 巨大腹壁疝。

共识明确：肥胖不是绝对禁忌，但手术难度显著上升，优先考虑单孔 + 1 或多孔腹腔镜。

三、术前评估要点

1. 肿瘤评估：薄层 CT/MRI，明确 T/N 分期、肿瘤大小、系膜厚度、有无周围侵犯。
2. 腹壁条件：腹壁厚度、既往手术瘢痕、腹壁疝；评估单孔切口位置。
3. 医患沟通：必须告知：单孔技术难度更高；存在中转多孔 / 开腹风险；肿瘤根治永远第一目标；美容获益是次要；交代备选方案（多孔、机器人）。
4. 术前肠道准备同常规结直肠手术。

四、切口选择与入路

1. 单孔切口优先选择：
   • 右半结肠：脐周切口；
   • 左半 / 乙状结肠、直肠：脐周或拟造口位置切口。
2. 切口长度：3‑5 cm，兼顾标本取出与器械操作；避免过小造成器械挤压损伤。
3. 通道装置：商用多孔单孔平台；也可手套自制通道（仅良性疾病，恶性肿瘤不推荐自制，关注肿瘤切口种植风险）。
4. 单孔 + 1 模式：共识明确地位：当纯单孔操作困难时，增加 1 个 5‑12 mm 辅助孔，降低器械冲突，降低中转率，不违背单孔微创理念。

五、术中技术核心要点（共识重点）

1. 器械冲突（“筷子效应”）是单孔最主要难点：
   • 尽量选用弯曲角度器械；镜头选用 30°、45° 斜镜；
   • 体外手柄错开，减少体外碰撞；体内操作尽量扩大操作三角。
2. 气腹压力：12‑14 mmHg，同常规腹腔镜。
3. 肿瘤根治原则不妥协：足够系膜切除、规范 D3 清扫、保证环周切缘 CRM 阴性；淋巴结清扫数目满足指南标准。
4. 标本取出：经单孔切口取出；切口保护套必须常规使用，降低肿瘤切口种植。
5. 消化道重建：体内吻合优先；也可体外经单孔切口完成吻合；直肠癌双吻合技术操作注意视野受限。
6. 中转指征：遇到严重粘连、大出血、解剖辨识不清、肿瘤根治无法保障，应果断中转多孔腹腔镜或开腹，不追求强行完成单孔。

中转不是手术失败，是保障安全与肿瘤疗效。

六、单孔机器人结直肠手术（2025 新增重点）

1. 优势：解决普通单孔腹腔镜器械打架、操作三角缺失问题，人体工程学更好。
2. 推荐人群：BMI 偏高、骨盆狭小的中高位直肠癌，普通单孔操作困难者。
3. 局限：缺少触觉反馈；器械种类有限；费用高。
4. 实施前提：术者具备丰富普通单孔或多孔机器人结直肠手术经验；肿瘤选择标准同单孔腹腔镜。
5. 低位直肠癌、巨大肿瘤仍需严格筛选。

七、围手术期管理

1. 术后加速康复 ERAS 执行同常规结直肠手术；单孔并不改变 ERAS 方案。
2. 重点关注并发症：
   • 切口相关并发症：单孔切口较普通穿刺孔更大，关注切口感染、脂肪液化、切口疝；
   • 出血、吻合口漏、输尿管损伤等，风险与多孔相当，但因视野受限术中更要警惕。
3. 随访：肿瘤患者随访方案与多孔腹腔镜完全一致，不改变随访频次与检查项目。

八、术者与机构准入要求（强推荐）

1. 术者先决条件：熟练掌握标准多孔腹腔镜结直肠肿瘤根治；再开展单孔；建议先从良性疾病、简单结肠癌起步，再过渡到直肠癌。
2. 学习曲线：建议完成≥20 例简单单孔结直肠手术，再开展直肠癌；推荐单孔 + 1 作为过渡模式。
3. 机构：具备结直肠肿瘤 MDT；具备中转开腹、处理严重并发症的条件。
4. 不建议低年资、无多孔腹腔镜基础医师直接开展纯单孔结直肠肿瘤根治。

九、证据总结与争议点

1. 短期结局：单孔相比多孔，术后疼痛更轻、美容效果更好；手术时间略长；淋巴结清扫、切缘安全性在合适筛选病例中两者相当。
2. 远期肿瘤生存：现有研究提示筛选合适病例，远期肿瘤学结局与多孔无差异；大样本 RCT 证据仍有限，严格把控适应证。
3. 尚待证据：肥胖（BMI＞28）、低位直肠癌单孔的大样本 RCT；单孔切口疝长期发生率；单孔机器人长期肿瘤结局。

十、核心推荐速记

1. 肿瘤根治第一，不能为追求单孔而牺牲根治。
2. 严格把握适应证，不盲目扩大指征。
3. 遇到困难及时中转多孔 / 加辅助孔，不硬做。
4. 切口保护套常规使用，预防肿瘤切口种植。
5. 术者必须具备扎实多孔腹腔镜基础，重视学习曲线