《胆道恶性肿瘤围手术期治疗中国专家共识》要点梳理
制定：中华医学会外科学分会胆道外科学组；发表《中华消化外科杂志》；覆盖肝内胆管癌、肝门部胆管癌、远端胆管癌、胆囊癌；围绕术前评估、术前胆道引流、肝脏预处理、新辅助 / 转化治疗、手术、术后辅助治疗、并发症管理、分子检测，强调 MDT 贯穿全程中华消化外...。仅供学习，不替代临床诊疗。
一、总体原则
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胆道恶性肿瘤（BTC）异质性强，所有拟手术患者常规 MDT 讨论（外科、肿瘤内科、放疗、影像、介入、营养、病理）。
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围手术期分为：术前准备、新辅助 / 转化、手术、术后辅助、随访；根治性 R0 切除是唯一潜在治愈手段。
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梗阻黄疸、营养不良、肝功能受损是围手术期主要死亡高危因素，优先纠正脏器功能再实施抗肿瘤治疗中华消化外...。
二、术前评估
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肿瘤可切除评估
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影像：增强 CT+MRI‑MRCP；必要时 PET‑CT 用于排查远处转移；
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重点评估：血管侵犯（门静脉、肝动脉）、肝叶萎缩、淋巴结、远处转移；
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病理：条件允许尽量取得病理；高度怀疑恶性、可直接手术者可不强制术前活检。
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安全性评估
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肝功能：Child‑Pugh、ICG‑R15；预留残肝体积（FLR）评估；
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营养：NRS‑2002 筛查，NRS≥3 启动术前营养支持；
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凝血、心肺肾功能；合并胆管炎必须先控制感染再手术中华消化外...。
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分子检测：建议所有患者行组织二代测序（NGS），检测 FGFR2、IDH1、BRAF、HER2、MSI‑H/dMMR，指导新辅助、辅助、后续靶向免疫。
三、术前胆道引流（减黄）
不主张所有黄疸患者常规术前减黄，严格把握指征《中国普通...。 ✅需要术前引流： 1）合并急性胆管炎； 2）总胆红素＞250‑300 μmol/L； 3）拟行大范围肝切除，残肝临界； 4）黄疸导致严重瘙痒、肝功能严重受损。
引流方式：
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低位梗阻：优先 ERCP 塑料支架（拟短期手术）；
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肝门部梗阻：优先选择性引流未来残肝 FLR，ENBD 或 PTBD；
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目标：胆红素降至51μmol/L 以下，感染完全控制再手术。
❌不推荐：轻度黄疸、无胆管炎直接常规减黄，增加感染、肿瘤种植风险。
四、肝脏预处理：门静脉栓塞 PVE
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大范围肝切除，残肝体积不足，行 PVE；术后 4‑6 周复查肝体积 + 肝功能，达标再手术。
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肝门胆管癌优先在胆道引流控制感染后实施 PVE。
五、新辅助治疗与转化治疗
1. 新辅助治疗（潜在可切除）
适用：局部进展、淋巴结可疑阳性、血管侵犯、R0 切除难度高，无远处转移。
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优选方案：GC（吉西他滨 + 顺铂）±PD‑1/PD‑L1 免疫；
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周期：3‑4 周期，每 2 周期复查影像评估；
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评估有效 / 稳定争取手术；进展则退出手术，转为姑息系统治疗。
2. 转化治疗（初始不可切除局部晚期，无远处转移）
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方案：GC/GS 联合免疫；存在靶点可联合靶向；
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转化成功后：尽量完成总共 6‑8 周期围手术期系统治疗，再手术；达到 pCR 可酌情缩短术后辅助疗程中国高校科...。
⚠️新辅助 / 转化不是所有局部晚期患者通用，需 MDT 严格筛选；不推荐用于早期 T1‑2N0。
六、手术核心要点
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追求R0 根治切除；胆囊癌需按规范行肝部分切除 + 区域淋巴结清扫。
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淋巴结清扫：至少清扫区域淋巴结≥6 枚，保证准确 pN 分期。
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肝门胆管癌：根据 Bismuth 分型选择肝切除范围；重视胆道重建质量。
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术中：预防性抗生素；复杂手术放置腹腔引流；不常规放置 T 管。
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新辅助 / 转化后手术：不降低 R0 切除标准；标本病理评估 TRG 分级、MPR/pCR。
七、术后辅助治疗
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R0 切除，淋巴结阳性（N+）、T3‑T4：卡培他滨单药 6 个月为标准；体能好可 GC 方案。
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R1 切除：MDT 评估，可选择系统治疗 ± 放疗。
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MSI‑H/dMMR：可考虑免疫辅助；FGFR2、IDH1 突变目前不推荐术后常规靶向辅助，仍以临床试验优先。
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R0、T1‑2N0：不推荐辅助化疗，定期随访。
重点：术后待体能恢复，术后 8 周内启动辅助治疗，延迟超过 12 周获益下降。
八、围手术期并发症防控
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胆管炎、肝脓肿：术前充分引流控制感染；术后警惕发热、黄疸复发。
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术后肝衰竭 PHLF：严格把握残肝体积；术后依据 ISGLS 标准分层管理。
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胆漏：术后观察腹腔引流液；充分引流，必要时介入穿刺。
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营养：梗阻黄疸患者，围手术期优先肠内营养；胆汁回输可改善营养状态中华消化外...。
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预防性抗生素：胆道手术覆盖革兰阴性 + 厌氧菌，术后 24‑48h 停药，合并感染适当延长。
九、随访路径
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术后 2 年内：每 3 个月肿瘤标志物（CA19‑9、CEA）+ 影像；
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2‑5 年：每 6 个月复查；5 年之后每年复查；
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复发后再次 MDT 评估，区分局部复发 / 远处转移，评估再手术、局部治疗、靶向免疫。
共识不推荐
❌早期 T1‑2N0 行新辅助治疗； ❌轻度黄疸无胆管炎常规术前减黄； ❌无靶点证据下术后盲目使用 FGFR2、IDH1 靶向药作为辅助； ❌新辅助进展后仍强行手术。
核心速记
MDT 全程参与；严格掌握术前减黄与 PVE 指征；高危局部进展考虑新辅助 / 转化；R0 为根治目标；N 阳性 / T3‑T4 术后卡培他滨辅助；重视黄疸、感染、营养、残肝保护；建议常规 NGS 分子检测。