2026 ASCRS 临床实践指南：左侧结肠憩室炎的管理

发布：美国结肠与直肠外科医师学会 ASCRS，Diseases of the Colon & Rectum，2026 更新版；采用改良 Hinchey 分级；核心变化：单纯发作次数不再是择期手术硬性指征；无并发症憩室炎可选择性不用抗生素；脓肿处理个体化；不推荐腹腔冲洗替代切除。仅供学习，不可替代临床诊疗。

一、诊断

1. 增强腹盆腔 CT 为首选检查（1B）：区分有无脓肿、穿孔、游离气体、瘘、梗阻；超声 / MRI 用于孕妇、避免辐射人群ASCRS。
2. 典型表现：左下腹痛、发热、白细胞升高；警惕结肠膀胱瘘（气尿、粪尿）、结肠阴道瘘（阴道排粪）。
3. 结肠镜时机
   • 复杂型憩室炎（脓肿、穿孔、瘘管）：急性期后6 周左右行结肠镜，排除肿瘤、炎症性肠病。
   • 无并发症憩室炎：2 年内已经完成高质量肠镜筛查、无报警症状（便血、体重下降、排便变细），无需重复肠镜；存在报警症状无论既往肠镜结果均需检查。

急性期不建议结肠镜，穿孔风险升高。

改良 Hinchey 分级

• 0/Ⅰa：憩室周围炎症，无脓肿（无并发症憩室炎）
• Ⅰb：结肠旁脓肿
• Ⅱ：盆腔 / 远处腹腔脓肿
• Ⅲ：化脓性腹膜炎
• Ⅳ：粪性腹膜炎

二、无并发症急性左侧憩室炎（Hinchey 0‑Ⅰa）

1. 免疫健全、血流动力学稳定、可靠随访的患者，可以不用抗生素（1A）；采用镇痛、饮食管理，48‑72 小时重新评估；临床恶化再启动抗生素。
2. 饮食：初期清流质，症状改善即可逐步过渡普通饮食，无需长期禁食。
3. 住院指征：无法经口进食、持续剧痛、免疫抑制、高龄伴严重共病、临床恶化。
4. 抗生素（需要使用时）
   • 门诊：阿莫西林‑克拉维酸；过敏者：环丙沙星 + 甲硝唑；疗程 4‑7 天。
   • 住院：静脉给药，临床好转尽早转为口服。
5. 择期手术不单纯依据发作次数：既往旧指南 “发作 2‑3 次即手术” 已被推翻。手术个体化评估：发作严重程度、生活质量、共病、手术风险，权衡获益与手术风险；年轻患者也不一律建议预防性切除MSD Manual...。

三、合并脓肿（Hinchey Ⅰb、Ⅱ）

1. 脓肿＜3 cm：单纯静脉抗生素，密切临床 + 影像随访。
2. 脓肿≥3‑4 cm：CT / 超声引导经皮穿刺引流 + 抗生素；多房脓肿引流失败需外科干预。
3. 脓肿经保守 / 引流成功后择期乙状结肠切除：不再强制推荐。需个体化评估：反复复发、瘘管、狭窄、持续症状才考虑择期手术；很多复发可继续内科处理medi-guide...。

四、穿孔腹膜炎（Hinchey Ⅲ、Ⅳ）

1. 不推荐腹腔冲洗（Lavage）作为确定性治疗（1A），LADIES 研究证实再干预率高；首选手术切除病变乙状结肠。
2. Hinchey Ⅲ（化脓性腹膜炎）：血流动力学稳定优先一期切除 + 一期吻合。
3. Hinchey Ⅳ（粪性腹膜炎、生命体征不稳定）：损伤控制策略；Hartmann 手术（切除 + 造口，远端封闭），或一期吻合 + 保护性回肠造口；根据术中污染、患者状态选择。Hartmann 术后造口还纳率仅约 50%，术前充分告知患者。
4. 手术要点：完整切除全部乙状结肠，切缘到达直肠上段，残留乙状结肠复发风险高ASCRS。

五、慢性 / 复杂并发症：瘘、狭窄、反复梗阻

• 结肠膀胱瘘、结肠阴道瘘、有症状的结肠狭窄、反复梗阻：建议择期乙状结肠切除。
• 乙状结肠切除优先选择腹腔镜微创入路（1A），条件不允许选择开腹。

六、特殊人群

1. 免疫抑制人群（激素、移植、化疗）：倾向更积极住院、抗生素，放宽影像学与外科评估阈值；即使首次发作，并发症风险显著高于普通人群。
2. 妊娠：MRI 优先，避免 CT；保守优先，穿孔时外科手术。
3. 老年高龄：充分权衡手术风险，避免过度手术。

七、长期预防与随访

1. 高膳食纤维饮食；不推荐长期预防性抗生素；美沙拉嗪不用于憩室炎预防。
2. 急性发作缓解后：如未手术，出现反复左下腹痛、发热，及时复查 CT。

八、指南明确不推荐

❌无并发症憩室炎一律使用抗生素； ❌仅凭发作次数就实施择期乙状结肠切除； ❌腹膜炎时仅做腹腔冲洗而不切除病变肠管； ❌急性期行结肠镜检查； ❌脓肿治疗成功后一律择期手术。

2026 更新要点对比旧版

1. 彻底摒弃 “发作≥2 次就手术”；择期手术严格个体化。
2. 免疫健全无并发症憩室炎可不用抗生素。
3. 脓肿治愈后不再强制择期切除。
4. 明确否定单纯腹腔冲洗治疗穿孔性憩室炎。
5. 肠镜指征更严谨，避免过度检查。