《烟雾吸入致急性呼吸窘迫综合征救治的专家共识》由中国医师协会急救复苏和灾难医学专业委员会组织编写,以下是该共识的一些主要内容:
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定义:SI-ARDS 是指吸入各种可燃物质所产生烟雾而导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
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损伤机制
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炎症反应过度激活:烟雾吸入后,肺泡内多形核白细胞、巨噬细胞等炎症细胞活化、聚集,释放大量炎症介质,如肿瘤坏死因子 α、白细胞介素 8 等,引起炎症反应的过度激活。
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氧化应激:烟雾中的有毒物质可导致氧化应激反应,产生大量活性氧,加重肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞的损伤。
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凝血功能紊乱:促凝 - 抗凝失衡,使患者出血与血栓形成的风险增加,诱发气道内纤维素形成和上皮细胞的破坏脱落。
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诊断:SI-ARDS 需有烟雾吸入暴露史且符合 ARDS 柏林标准,并除外肺炎、肺栓塞等。支气管镜检查和影像学检查对诊断和评估有重要意义,支气管镜检查可直视下检查气道,准确度较高,胸部 CT 扫描可以显示小气道和肺实质情况,是病情严重程度判断的重要补充。
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现场评估与院前处置:SI-ARDS 进展快,病情恶化迅速,需在现场进行快速病史采集和评估,必要时进行现场救治,包括保持呼吸道通畅、给氧和多发伤复合伤的处理等。当患者出现呼吸心脏骤停、气道梗阻和大量血气胸等紧急情况时需予以心肺复苏、气管插管和胸腔闭式引流等救治措施。
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治疗
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原发因素治疗:SI-ARDS 可早期、短程使用糖皮质激素,但伴有严重感染时应慎用。吡非尼酮和尼达尼布是临床上常用的抗纤维化药物,SI-ARDS 并发肺间质纤维化可应用糖皮质激素联合吡非尼酮或尼达尼布治疗。疑似 CO 中毒患者应检测血清 COHb 水平,COHb 超过 10%迅速通过面罩或气管插管给予高流量氧疗,当 COHb 高于 25%则建议进行高压氧治疗。确定氰化物中毒时,首选羟钴胺素作为解毒剂,慎用氰化物解毒三联合剂。
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呼吸道管理和机械通气治疗:怀疑上呼吸道水肿,必须考虑建立可靠人工气道如气管插管或气管切开来维持气道通畅,并尽早行支气管镜检查评估气道情况。SI-ARDS 的早期常伴有气道水肿及支气管痉挛,可吸入支气管扩张药物,如沙丁胺醇、特布他林等。机械通气策略主要包括经鼻高流量氧疗、低潮气量通气、俯卧位通气、动静脉二氧化碳清除、高频叩击式通气等。
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液体复苏管理:SI-ARDS 液体复苏中可适当增加补液量,在血流动力学稳定的条件下,维持液体负平衡,同时给予甘露醇、山梨醇等溶质性利尿剂,改善肺水肿。
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人工膜肺(ECMO)与持续性肾脏替代(CRRT)治疗:推荐对药物及机械通气治疗后仍无效的重症 SI-ARDS 患者,及时尽早应用 VV-ECMO 或 VA-ECMO 辅助机械通气治疗。SI-ARDS 中 CRRT 不推荐常规使用,但若在治疗过程中出现急性肾功能不全,推荐 CRRT 辅助或联合治疗。
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营养治疗:对于血流动力学稳定的患者,推荐在 24-48h内开始早期肠内营养;血流动力学不稳定的患者,建议待血流动力学稳定后尽早低剂量开始肠内营养,逐渐达到目标喂养量。
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继发呼吸道感染的处理:SI-ARDS 时需警惕继发性肺炎的发生。一旦感染或者发生肺炎,早期抗生素治疗对改善患者预后至关重要,推荐早期应用广谱强效抗生素如碳青霉烯类等,不推荐预防性全身性应用抗生素。